piątek, 21 lutego 2020

Zespół Takotsubo, Kardiomiopatia Która Do Wesela Się Zagoi



Wydawać się może, że powyższy tytuł będzie początkiem streszczenia tragicznej miłosnej historii lub krótką recenzją kolejnego telewizyjnego tasiemca z cudownym happy and-em. Ni bardziej mylnego, a jednak dotyczyć będzie dosyć często przytaczanej i wciąż nieodkrytej kardiomiopatii. 
Badania nad Zespołem Takotsubo skłoniło specjalistów z całego świata do stworzenia grupy badawczej - „Takotsubo International Registry”. Jest to wielonarodowe, wieloośrodkowe, prospektywne i retrospektywne badanie pacjentów z kardiomiopatia Takotsubo.
15 państw, a wśród nich nie zabrakło Polski i 3 współpracujących z TIR-em ośrodków :
- Pierwszy Oddział Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku 
- Katedra Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 
- Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn  

Kardiomiopatia Takotsubo (TTC), znana również jako zespół złamanego serca, zespół Św.Walentego lub kardiomiopatia wywołana stresem. Została po raz pierwszy opisana przez Sato i in. z Japonii w 1990 roku. Typowa prezentacja Takotsubo z dysfunkcją lewej komory doprowadziła Sato i współpracowników do porównania końcowego skurczowego wyglądu podczas wentrykulografii do  wyglądu ośmiornicy lub naczynia z wąska szyjka i szerokim dnem służącym do łowienia ośmiornic.

Warto zerknąć na film : https://vimeo.com/136805278

prof. dr hab. n. med Jadwiga Nessler
Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca UJ CM, Kraków

https://adwd.mp.pl/filmy/lekarze/video850/kardiologia/640x360_ptk2017_prof-Nessler-1_860kbps.mp4

Zazwyczaj lekarze spotykają się z TTC u starszych (> 60 lat) kobiet po menopauzie, narażonych na silny stres lub obciążenia fizyczne. TTC ma silną dominację u kobiet.

Etiologia zespołu takotsubo nie jest do końca poznana, lecz dotychczasowe badania pozwalają przypuszczać, że u jej podłoża leży upośledzona funkcja mikrokrążenia wieńcowego i toksyczny wpływ katecholamin na mięsień sercowy

http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-krwionosny/zespol-zlamanego-serca-czyli-zespol-takotsubo_44968.html
Ponadto zespół Takotsubo naśladuje ostry zespół wieńcowy (ACS) z objawami, takimi jak :
- dusznica bolesna 
- duszność,
- wymioty i mdłości,
- omdlenia, 
- zmiany w EKG - uniesienie / obniżenie odcinka ST, a także odwrócenie załamka T, jak również umiarkowane zwiększenie liczby biomarkerów sercowych.


Przypuszcza się, że za zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego odpowiada nagły wyrzut amin katecholowych.
Ostre stresory indukują aktywację mózgu, zwiększając biodostępność kortyzolu i katecholaminy. Zarówno krążąca adrenalina, jak i norepinefryna uwalniana z komórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy i norepinefryny uwalnianej lokalnie z zakończeń nerwów sympatycznych są znacząco podwyższone w ostrej fazie TTS. Ten wzrost katecholamin prowadzi poprzez wiele mechanizmów, tj. Bezpośrednią toksyczność katecholaminową, uszkodzenie z udziałem adrenoreceptora, skurcz naczyń i mikrokrążenia naczyń wieńcowych oraz zwiększone obciążenie pracą serca, do uszkodzenia mięśnia sercowego, które ma funkcjonalny odpowiednik przejściowej szczytowej lewej komory.
Względna przewaga wśród kobiet po menopauzie sugeruje, że deprywacja estrogenu może odgrywać rolę ułatwiającą, prawdopodobnie za pośrednictwem dysfunkcji śródbłonka.

W badaniach laboratoryjnych zwrócono uwagę na znaczny wzrost wyznaczników niewydolności serca BNP i NTproBNP. Według niektórych badaczy to wzrost peptydu natriuretycznego jest bardziej znamienny niż wzrost troponin. Tym samym sugerują , że stosunek NTproBNP do troponiny mógłby służyc do różnicowania TTC i ACS.
W kardiomiopatii takotsubo dochodzi zwykle do stosunkowo niewielkiego i krótkotrwałego podwyższenia biomarkerów martwicy mięśnia sercowego – troponin. W badaniach laboratoryjnych zaznacza się również wzrost wykładników niewydolności serca, czyli peptydów natriuretycznych – BNP i NT-proBNP. Według niektórych badań to wzrost peptydów jest bardziej znamienny w przypadku zespołu takotsubo, a stosunek wartości NT-proBNP do troponin mógłby służyć do różnicowania go z zawałem serca bez konieczności badań inwazyjnych.

http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-krwionosny/zespol-zlamanego-serca-czyli-zespol-takotsubo_44968.html
Etiologia zespołu takotsubo nie jest do końca poznana, lecz dotychczasowe badania pozwalają przypuszczać, że u jej podłoża leży upośledzona funkcja mikrokrążenia wieńcowego i toksyczny wpływ katecholamin na mięsień sercowy

http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-krwionosny/zespol-zlamanego-serca-czyli-zespol-takotsubo_44968.html

Pacjenci z kardiomiopatią Takotsubo cierpią na zaburzenia psychiczne i neurologiczne częściej niż zawałowcy – wynika z opublikowanych w "New England Journal of Medicine" badań, w których wzięły udział również polskie ośrodki.  

Nowe retrospektywne badania objęły 1750 osób w tym 89,8 % kobiet – średnia wieku 66,8 lat. Oto kilka ciekawych obserwacji :  
- w grupie pacjentów z uważaną za dotychczas łagodnie przebiegającą kardiomiopatią Takotsubo częstość występowania zgonu i poważnych powikłań jest porównywalna z ostrym zespołem wieńcowym. 
 - emocje mają związek z wystąpieniem choroby rzadziej (27,7 %) niż czynniki fizyczne -36 %,- wśród 28,5 % pacjentów nie udało się znaleźć widocznej przyczyny. 
- w porównaniu z ostrym zespołem wieńcowym zaburzenia neurologiczne były ponad dwa razy częstsze - 55,8 % 25,7 proc.). 
 - wśród 15,3 % pacjentów z tą kardiomiopatią angiografia wykazała także zwężenie tętnicy wieńcowej, zatem jej rozpoznanie nie wyklucza zespołu wieńcowego.


Źródło: BioMed Central

 Profesor Kukla rozwiewa wszelkie wątpliwości w temacie dotyczącym zespołu złamanego serca :

TTC charakteryzuje się przejściową, odwracalną, regionalną dysfunkcją skurczową obejmującą szczyt lewej komory i środkową komorę z hiperkinezą podstawowych segmentów lewej komory, zwykle przy braku obturacyjnej choroby tętnic wieńcowych. Jest to rodzaj ogłuszenia mięśnia sercowego obejmującego głównie koniuszkową część ściany komory, któremu towarzyszy wzmożona kurczliwość części przypodstawnej.  


W ciągu ostatnich dziesięcioleci TTC zyskało coraz większe uznanie zarówno wśród lekarzy, jak i badaczy, a doniesienia pokazały, że oprócz typowego balonowania wierzchołkowego występują również nietypowe wzory balonowania, w tym typu środkowo-komorowego, podstawowego i ogniskowego. 
Patofizjologia pozostaje nadal niejasna i tajemnicza.Sugerowano, że zaburzenie naczyń wieńcowych, nieprawidłowe mikrokrążenie wieńcowe, nadmierna stymulacja współczulna (krwawienie śródczaszkowe, guz chromochłonny jako kardiotoksyczna toksyczność kardiologiczna), neurogenne oszołamianie i niedrożność odpływu lewej komory mogą być zaangażowane w patogenezę. 
Jednak dokładny mechanizm prowadzący do TTC jest wciąż nieznany. Rozpoznanie rzadkiego, ale nie wyjątkowego stanu u pacjentów z ACS, jest obecnie oparte na koronarografii i echokardiografii. TTC ma ogólnie korzystne rokowanie, ponieważ nieprawidłowość ruchu ściany zwykle ustępuje całkowicie w ciągu dni lub tygodni po wystąpieniu objawów. Jednak w fazie ostrej TTC może być stanem zagrożenia życia, a pacjenci TTC powinni być monitorowani tak dokładnie, jak pacjenci z ACS, aby uniknąć ciężkich powikłań wewnątrzszpitalnych.

Eksperci stworzyli międzynarodową skale InterTAK
InterTAK przewiduje prawdopodobieństwo rozpoznania zdarzenia kardiomiopatycznego Takotsubo i różnicuje pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Ocena diagnostyczna InterTAK opiera się na danych z międzynarodowego rejestru Takotsubo i obejmuje 7 zmiennych klinicznych, które można łatwo zastosować bez użycia inwazyjnych narzędzi obrazowania. Maksymalny wynik daje 100 punktów :

* Płeć żeńska – 25 pkt 
* Stres emocjonalny – 24 pkt
* Stres fizyczny – 13 pkt
* Brak uniesienia ST – 12 pkt
* Wcześniejsze ostre lub przewlekłe zaburzenia neurologiczne - -9 pkt   
* Wydłużenie Qtc – kobiety 460 ms, mężczyzni 440 ms – 6 pkt 

Skala pozwalająca wyliczyc prawdopodobieństwo zespołu TTC znajdziecie poniżej :
 http://www.takotsubo-registry.com/takotsubo-score.html

niedziela, 8 grudnia 2019

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019


Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia nie zdobywa) kolejny raz jako samouk skorzystałem z dobrodziejstw kardiologicznych ekspertów i wybrałem się do Lublina na pierwsze " Warsztaty EKG Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego". 

Dosyć daleka droga dla mnie ( bez mała 200 km w jednym kierunku), ale kardiologia ma swój urok i zawsze znajduję czas na poświęcenie tej dziedzinie medycyny kilku dłuższych chwil w ramach szkolenia.
Od 5 lat mam przyjemnośc uczestniczyć w kardiologicznej konferencji Kasprowisko - co roku na przełomie lutego i marca, organizowana w malowniczym Zakopanem. Polecam również konferencję Polstim organizowaną przez Sekcję Rytmu Serca PTK - co roku w różnych miastach Polski.

Już wracam do Lublina
Warsztaty zostały zorganizowane i poprowadzone przez członków SENiT PTK :

- Dr n. med. Bartosz Szafran - " Niedokrwienie mięśnia sercowego "
- Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kurpesa - "Jak analizować EKG,żeby niczego nie przeoczyć "
- Dr n. med. Artura Filipeckiego - " Stymulatory"
- Lek.med Aleksander Strzelecki - Zaburzenia rytmu i przewodnictwa"




Z perpektywy uczestnika mogę śmiało napisać, że tego typu wasztaty wymagają podstawowej, a momentami wręcz zaawansowanej wiedzy z zakresu analizowania zapisów elektrokardiograficznych, różnicowania oraz praktycznego postępowania w przypadku stanów zagrażających życiu. Anatomia, fizjologia i patofizjologia serca również mają tutaj swoje miejsce. Z czasem nabiera się wprawy w wychwytywaniu widocznych zmian, ale wymaga to ciągłego doskonalenia i nigdy nie mamy pewności, że widzimy wszystko. 

W trakcie quizu interaktywnego z Dr n. med. Bartoszem Szafranem oraz samodzielnego analizowania zapisów EKG z lek.med Aleksandrem Strzeleckim natrafiliśmy na :
- zespół preekscytacji ( WPW) i częstoskurcze wywołane tym zespołem,
- zespół Brugadów,
- zespół wczesnej repolaryzacji,
- bloki śródkomorowe RBBB, LBBB i wiązek
- bloki przedsionkowo- komorowe ( ciekawostka : blok całkowity, który przeszedł w VF)

- częstoskurcze z wąskimi i szeroki zespołąmi QRS ( ciekawostka : zapis EKG, w którym po podaniu adenozyny przy SVT wywołano VT)
- rozkojarzenie przedsionkowo komorowe
- rytmy zastępcze po wykonaniu u pacjenta z zawałem PCI 
- zmiany w morfologii załamka Q wynikające z przebytego zawału 
- ewolucja ST i T w trakcie zawału 
- uniesienie ST w AFR i V1 oraz ujemne, głębokie T mogące sugerować krytyczne zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej
oraz zapisy mogący sugerować zatorowośc płucną, które zostały pokazane w trakcie warsztatów Prof. dr hab. n. med. Małgorzaty Kurpesa.


Warsztaty o stymulatorach z Dr n. med. Arturem Filipeckim to była dosłownie "bomba" dla mojej głowy. Rodzaje stymulatorów nie są nam obce, jednak ich praca często nie jest taka prosta do oceny. Bo kazdy zostaje zaprogramowany dla potrzeb serca pacjenta, a własciwie dla zgodności z jego pracą elektryczną i nie zawsze dają nam obraz ekg, jakiego oczekują znający rodzaj stymulatora.

 Oczywiście pod okiem specjalisty dostrzegamy więcej i mamy możliwośc korzystania z bezcennych sugestii.


Zapamiętajmy podstawy i systematycznie oceniajmy zapisy EKG
Przytoczę słowa Dr n. med. Bartosza Szafrana - " Słonie zasłaniają myszy, a myszy zasłaniają słonie". Warto pamiętać, że analizując zapisy EKG powinniśmy dostrzegać to, co jest często ukryte, ale bystre oko jest w stanie to wychwycić. Wszak widzimy na papierze tylko to, co znamy i wiemy, a dla kolejnych osób bardziej wyspecjalizowanych, analizujących zapisy - będzie tam więcej szczegółów.

Oto kilka zapamiętanych przeze mnie ( część zgubiona w głowie wśród medycznych czeluści ) :

- zapis elektrokargiograficzny wymaga dokładnej analizy według DEKALOGU ( głodnych wiedzy i wytycznych zapraszam do tego linku 
https://www.mp.pl/kardiologiapolska/en/node/13789/pdf
- zapis ekg to : linia izoelektryczna, załamki P, T czasami U/J, zespół QRS, odstępy, odcinki, depolaryzacja, repolaryzacja, preekcytacja. Coś się przewodzi, coś blokuje, hamuje, wyrównuje itd itd. Ogólnie można się wciągnąc na dluższą chwilę
- pacjent powinien posiadać zapis EKG wykonany w ramach wizyty zespołu ratownictwa medycznego, sor, ip, poz, oddziału szpitalnego. Daje to możliwośc porównania z zapisem wykonywanym w ramach kolejnych wizyt i ewentualnych towarzyszących objawów
- w 2018 roku sformułowano czwartą definicję zawału serca i zróżnicowano zawał oraz uszkodzenie mięsnia sercowego https://www.ptkardio.pl/pobierz_zalacznik/1ed5ff58da383e9f6650636eca0826f9/

- jeśli nie mamy pewności czy w zapisie EKG morfologia zespołów QRS to częstoskurcz szeroki ( komorowy)  czy wąski ( nadkomorowy) - leczmy pacjenta, jak w VT
- nie oceniamy ST w trakcie szybkich rytmów - SVT, VT etc. oraz w przypadku LBBB
- uniesienie ST warto oceniać względem linii izoelektrycznej między załamkiem  T i P
- zapis elektrokardiograficzny powienien być rozpatrywany pod względem objawów zgłaszanych przez pacjenta
- w zapisie EKG stymulatory bipolarne nie zawsze dają możliwośc zauważenia iglic pobudzeń
- zwróćmy uwagę na rodzaj stymulatorów, żeby mieć wstępne informacje, gdzie szukać iglic stymulacji
-  stymulacja komór daje inną morfologię QRS niż ich fizjologiczna depolaryzacja, wynika to z umieszczenia elektrody i przepływu pobudzenia przez mięśniówkę
- nie znamy zaprogramowanego urządzenia wszczepialnego, dlatego nie zawsze " dziwnie wyglądające piki stymulacji" są " źle działającym urządzeniem. Tutaj link do materiału 
http://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201203_Geriatria_006.pdf


Jak widać towarzystwa kardiologiczne są od dawna otwarte dla wielu grup medycznych. Bez rozpychania się łokciami, mogę spokojnie usiąść w sali wykładowej, biorę udział w interaktywnych testach i wyciągam wnioski przed zmaganiami z kardiologicznymi pacjentami. Mnóstwo wiedzy praktycznej, którą nie sztuka w całości przytoczyć w tym miejscu. Nie zawsze znajdziemy 100 % tematów odpowiadających naszej specjalności i praktycznych działań w codzienności medycznej. Dlatego wybierając się na konferencję czy warsztaty dokładnie sprawdzmy program i wybierzmy tematy będące dla Nas optymalne.

 

czwartek, 29 sierpnia 2019

Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego - Instrukcja Obsług


Zainspirowany instagramowym profilem lek. Ewy Stawiarskiej (@doktorka_od_7_bolesci) zapytałem wprost, czy moglibyśmy stworzyć ten swoisty poradnik i po krótkiej wymianie korespondencji postanowiliśmy opracować dla Was krótką „instrukcję obsługi” szpitalnych Kart Informacyjnych. Postaramy się przedstawić najistotniejsze z punktu widzenia lekarza i ratownika medycznego kwestie i wyjaśnić Wam na co koniecznie trzeba zwrócić uwagę przy czytaniu tego dokumentu oraz gdzie szukać konkretnych informacji.

Uwaga : Zalecamy teraz wziąć do ręki kartę informacyjną i spokojnie wczytywać się w ten tekst zerkając w kartę :)
Przedstawiona karta informacyjna leczenia szpitalnego ma charakter poglądowy i została stworzona na potrzeby tego poradnika

Warto pamiętać, że spotkamy się z różnymi wzorami Kart Informacyjnych ale bez względu na ich formę, każda zawiera niezbędne informacje zarówno dla rodziny, samego pacjenta oraz paramedyków i medyków.
Na co patrzymy czytając Kartę Informacyjną? – wskazówki dla pacjentów, rodzin i opiekunów


Pobyt w szpitalu chyba dla nikogo nie jest przyjemny, czasami jednak staje się konieczny. Kiedy nadchodzi już ten "wielki dzień" -  wypisu - każdy pacjent otrzymuje od swojego lekarza prowadzącego Kartę Informacyjną Leczenia Szpitalnego.
Jest to bardzo ważny dokument stanowiący potwierdzenie pobytu na oddziale, w którym zawarte są wszystkie podstawowe informacje na temat pacjenta, jego chorób, procedur, badań i leczenia jakie było prowadzone w szpitalu. Dodatkowo, niemal pod sam koniec karty, umieszczone są zalecenia, do których pacjent powinien się stosować.
Często wymienione są tam środki farmakologiczne, wydane skierowania do poradni specjalistycznych, oraz instrukcja, jak postępować w razie pogorszenia stanu chorego.
Pamiętajmy o tym, że w szpitalu wszyscy medycy pracują nad poprawą stanu zdrowia pacjenta, więc, aby nie zaprzepaścić ich wysiłków, starajmy się rzetelnie i dokładnie zapoznać z Kartą Informacyjną oraz zastosować się do przedstawionych w niej zaleceń. W końcu nie chcemy kolejny raz „wylądować” na oddziale szpitalnym, prawda?

Kto powinien przeczytać Kartę Informacyjną otrzymaną w szpitalu? 

Przede wszystkim pacjent (oczywiście, jeżeli jego wiek, świadomość i stan zdrowia na to pozwalają) oraz, jeśli takowego posiada, opiekun prawny/faktyczny (czyli ta osoba, która pacjentowi pomaga, opiekuje się nim), zaufany członek rodziny.
Pomyślicie pewnie: „po co, przecież wszystko jest napisane i wystarczy przedstawić ten dokument w przychodni/szpitalu kiedy zajdzie taka potrzeba”. I tak, i nie. Otóż, oczywiście, każdy pacjent zgłaszający się na Szpitalny Oddział Ratunkowy, do swojego lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, czy na Izbę Przyjęć, powinien mieć przy sobie pełną dokumentację medyczną.
Często jednak zdarzają się sytuacje, kiedy przyjmujemy osobę, która zgubiła/zapomniała/nie ma przy sobie swoich Kart Informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalu. Dodatkowo, pacjenci często nie pamiętają nazw przyjmowanych leków oraz ich dawkowania.
Jest to dla nas, pracowników placówek medycznych, bardzo ważne! 

Nawet, jeżeli chory zgłosił się z kompletnie innego powodu, z nowymi dolegliwościami, musimy mieć jego całościowy obraz, żeby pomóc, a nie zaszkodzić. Zdarzają się też sytuacje nagłe, kiedy pacjent jest nieprzytomny, lub kontakt z nim jest bardzo utrudniony - wtedy informacje na temat poprzednich hospitalizacji i leczenia uzyskane od członków rodziny są dla nas na wagę złota. Dlatego czytajmy otrzymane Karty Informacyjne, najlepiej jeszcze na oddziale szpitalnym, ponieważ w razie wątpliwości będziemy mogli „złapać” lekarza prowadzącego i dopytać go o nurtujące nas aspekty.


 1. Nagłówek

 Zawiera pieczątkę placówki, w której przebywał pacjent, nr księgi głównej itd., czyli ogólnie mówiąc - statystyczną część dokumentu, która nas jako pacjentów nie powinna za bardzo interesować. Dalej znajdziemy dane chorego, adres zamieszkania oraz numer PESEL.

2. Rozpoznania choroby/ chorób z którymi zgłosił się pacjent.

Przykład : Pobyt w SOR – zasłabnięcie z utratą przytomności 

3. Daty wyznaczające początek i koniec pobytu w szpitalu
.
Przykład : Oddział SOR – 1.01.2019
                Oddział Kardiologi 1.01.2019 – 14.01.2019

Jak można zauważyć, górna część karty zawiera więc informacje „końcowe” - w tym rozpoznanie postawione w toku hospitalizacji pacjenta - i jest swoistym podsumowaniem: kto, kiedy, gdzie, po co i dlaczego.

4. Wyniki badań wykonanych podczas pobytu.

To właśnie one najczęściej stanowią kolejny fragment Karty Informacyjnej. Tutaj znajdziemy wyniki badań laboratoryjnych, najczęściej z oznaczeniem „H” (od „high” - wysoki), „N” (od „normal” - w normie), lub „L” (od „low” - niski).
 Zamiast „H”, „N” i „L”, możemy spotkać się z czymś takim, jak „zakres referencyjny”, czyli nic innego jak rozpiętość wyników mieszczących się w normie. W zależności od systemu, na którym pracują pracownicy oddziału, wyniki te mogą, ale nie muszą, być pogrupowane chronologicznie. Dlatego analizując zawarte w tej części dane, zawsze zwróćmy uwagę na daty! 
Wtedy można prześledzić, jak zmieniały się parametry chorego w trakcie hospitalizacji.
Tuż po fragmencie dotyczącym badań laboratoryjnych, najczęściej znajdziemy opisy badań obrazowych, endoskopowych, mikrobiologicznych, itd. Tutaj napotkamy już mniej cyferek, więcej słów, zazwyczaj jednak opisy takie są trudne w odbiorze dla medycznego laika (głównie ze względu na stricte specjalistyczny język, którym zostały napisane), dlatego warto przeczytać je jeszcze w obecności lekarza prowadzącego. Wtedy możemy zadać dodatkowe pytania i dowiedzieć się, które badanie wypadło dobrze, a które wykazało jakieś nieprawidłowości.
Przykład: WBC Krwinki białe - 8,3 K/μl - zakres ref. 4,0-10,0 

5. Konsultacje specjalistyczne.

Kolejna część  Karty Informacyjnej to najczęściej opisy konsultacji specjalistycznych przeprowadzonych podczas pobytu w szpitalu. Oczywiście, nie każdy pacjent musi mieć taką konsultację, dlatego możliwe, że tej części w karcie nie będzie w ogóle. To nie znaczy, że czegoś brakuje, po prostu najwyraźniej stan chorego ich nie wymagał. Jeżeli jednak na Waszej karcie są, warto się z nimi zapoznać - często w tym miejscu specjaliści różnych dziedzin odnoszą się bardziej „ludzkim” językiem do wyników badań i stanu zdrowia pacjenta oraz formułują swoje zalecenia.
Zalecenia te powinny być ujęte również na samym końcu karty, ale zawsze lepiej sprawdzić, czy zapracowany lekarz nie zapomniał ich skopiować do końcowych zaleceń wypisowych.

6. Epikryza

Epikryza jest to podsumowanie wszystkiego, co my jako lekarze wiemy o pacjencie. Kim jest, z czym się do nas zgłosił, jakie prezentował objawy, czy na coś choruje lub chorował wcześniej, co się z nim działo podczas hospitalizacji, jakie było postępowanie lecznicze oraz w jakim stanie chory został wypisany z oddziału. Po przeczytaniu tej części karty, powinniśmy mieć ogólny obraz przebiegu odbytej hospitalizacji.

7. Zalecenia 

Część zdecydowanie najważniejsza dla pacjenta. Bezwzględnie należy się z nią zapoznać jeszcze przed wyjściem ze szpitala. Sprawdzamy, czy otrzymaliśmy recepty na wszystkie lekarstwa tam wymienione (oprócz tych sprzedawanych bez recepty), skierowania do poradni/szpitala (czasami wydaje się skierowanie na oddział, na którym pobyt jest już umówiony podczas aktualnej hospitalizacji - również należy się o to upomnieć, jeżeli nie otrzymaliśmy takowego). Czytamy uważnie dawkowanie leków i, jeżeli coś jest dla nas niezrozumiałe, bezwzględnie dopytujemy lekarza. W zaleceniach znajdują się jeszcze takie wskazówki, jak termin zdjęcia szwów po zabiegu, postępowanie z raną, porady dotyczące diety i aktywności fizycznej. Pamiętajmy, że wszystkie wypunktowane w „zaleceniach” instrukcje, są pisane po to, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi w powrocie do pełni zdrowia i by później utrzymać ten stan jak najdłużej.

 8. Pieczątki i podpisy

Na samym końcu znajdziemy pieczątki lekarza prowadzącego oraz lekarza kierującego oddziałem, wraz z ich parafkami. Poniżej najczęściej znajdziemy sformułowanie „Oświadczam, że otrzymałem/łam dwie kopie Karty Informacyjnej” i miejsce na datę i podpis pacjenta. Lekarz wypisujący
chorego z oddziału przyniesie mu do podpisu jednak trzy kopie, ponieważ jedna musi zostać w dokumentacji szpitalnej.

Co dalej z Kartą Informacyjną?

Po przeczytaniu i przeanalizowaniu zawartych w niej informacji, najlepiej przechowywać kartę razem z innymi dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia pacjenta. Jeżeli jeszcze nie macie specjalnej teczki czy segregatora na Wasze dokumenty - gorąco polecam sobie założyć. W taki sposób, przed wizytą lub kolejną hospitalizacją, zabierając jedną rzecz możemy być pewni, że żadnego dokumentu nie zapomnieliśmy i że jesteśmy odpowiednio przygotowani na spotkanie z lekarzem. Teczka ta powinna być wyraźnie opisana i przechowywana w miejscu dostępnym dla najbliższych domowników tak, żeby w razie wystąpienia nagłej sytuacji, mogli szybko dostarczyć dokumentację do szpitala.

wtorek, 20 sierpnia 2019

Kilka słów o terapii daremnej, czyli kiedy powiem sobie "dość" ?



Słowo wstępu być musi ....

Każdy z Nas bierze pełną odpowiedzialność za własne decyzje. 
Nasze działania nie mają być widowiskowe, ale skuteczne dla przeżywalności naszych pacjentów.
Aby unikać pomyłek i nie podejmować decyzji pochopnie warto,a wręcz należy posiłkować się wskazaniami/przeciwwskazaniami  do dalszego działania i opierać się na sugestiach doświadczonych specjalistów na miejscu zdarzenia lub konsultować się z nimi przy użyciu łączności radiowej lub telefonicznej. 
Każde zdarzenie przyciąga tłumy, a wraz z nim wyzwiska, komentarze i ogólną krytykę.
Dla niemedycznych jedna prosta i życiowa uwaga : jeśli przed przyjazdem służb resuscytowałeś poszkodowanego to pozwól przejąc specjalistom dalsze czynności. Decyzja o odstąpieniu od  czynności nie jest Twoja porażką, lecz brakiem wskazań do nierokującego ratowania i/lub potrzebą ratowania żywych, rokujących przeżycie i wyzdrowienie w dalszym etapie.
Wpis ma charakter poglądowy i nie jest algorytmem działania w miejscu wezwania

Z wieloletniego doświadczenia, jako ratownik medyczny, strażak-ratownik OSP KSRG  oraz kilku miesięcy stażu, jako członek załogi HEMS przyznam, że każdy stworzony algorytm pozwala ułożyć w głowie łatwy, ale nie uniwersalny i z pewnością nieidealny schemat pracy przy różnych zdarzeniach. Nie wyłączamy myślenia i rozsądku, bo działanie schematami i "za wszelką cenę" nie zawsze przynosi pożądany efekt i może wywołać więcej szkód niż korzyści.
Poniższy temat jest zawsze dyskusyjny :  bo przecież siły i środki, były możliwości, wykorzystano wszystko według algorytmów - często jednak dla spokoju ducha i "oka publiczności". Takie są realia i  fakty. 
Wczytując się w dalsze literki i zdania tego wpisu pomyślmy o pojęciu "terapia daremna".


Na moim koncie instagram - "zdefibrylowany" od dłuższego czasu zamieszczam różne quizy z pytaniami o stany nagłe w medycynie ratunkowej - odzew obserwujących jest dosyć duży, bo średnio w każdym uczestniczy 70-90 osób. Zarówno pytania otwarte, jak i zamknięte są dla mnie kolejnym doświadczeniem i przemyśleniami na długie wieczory.

Przytoczyłem w quizie przykład trzech osób poszkodowanych w wypadku drogowym, gdzie dwie osoby są ciężko ranne ( złamania  i krwotoki ocenione przez zastęp OSP KSRG)  żyją, oddychaja samodzielnie, są przytomne. Trzecia ofiara zdarzenia jest w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej podjętej przez zastęp strażaków z OSP KSRG. 
Kierujący akcją ratowniczą- strażak OSP przekazuje działania ratownikowi medycznemu ZRM, ten przejmuje resuscytację, wdraża procedury specjalistyczne i skupia się na zatrzymaniu krążenia. 
Oczywiście na początku zdarzenia wymagane jest wdrożenie procedury TRIAGE - czyli szybka ocena każdego poszkodowanego i przypisanie im koloru pilności udzielenia pomocy.
W tym przypadku zawiodła segregacja rannych - zgodnie z tym, co opisywali uczestnicy quizu "dwie ranne są czerwone, a zatrzymana krążeniowo-czarna, więc odstępujemy od reanimacji, żeby ratować żyjących".
Dodatkowe zespoły ratownictwa medycznego jadą z odległych podstacji - czas oczekiwania na pomoc to minimum 15-20 minut, śmigłowiec oddalony o 55 km będzie nad miejscem zdarzenia za 15 minut. Do tego doliczmy czas na zlokalizowanie miejsca do wylądowanie, włączenie się do działań członków HEMS i dalsze procedury z tym związane.


W toku działania zastępu straży pożarnej i jednego ZRM z dwoma ratownikami medycznymi - stan dwóch osób żyjących się pogarsza, od zaburzeń świadomości do utraty przytomności, bez reakcji na bodźce. Nadal oddychają, ale są w ciężkim stanie. Za wszelką cenę walka skupia się na zatrzymaniu krążenia. 
Zadałem pytanie : "Czy kontunuujemy reanimację ? Czy kierujemy cały sprzęt i dostępnych ratowników do ratowania zatrzymania krążenia, gdzie na kardiomonitorze jest asystolia ( potwierdzona wzmocnieniem sygnału monitora i zmianą odprowadzeń ), brak tonów serca,  szerokie niereaktywne źrenice, a czas od przyjazdu straży pożarnej, rozpoznania zatrzymania ,podjęcia rko i przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego przekracza 15 minut. ???

I co ciekawe ponad połowa uczestników nadal kontynuuje reanimację, często sugerując się faktem dysponowania 4 strażakami z kursem kwalifikowanej pierwszej pomocy.


Zawziętym na ratowanie " za wszelką cenę" polecam zapoznać się z terminem "terapia daremna".
Dla zapominalskich bardzo treściwie w wytycznych ERC 2015 r. 
... Pamiętajmy o rozważeniu indywidualnie każdego stanu i wykorzystanie możliwości sprzętowych i potencjału ludzkiego na miejscu zdarzenia, co sugeruje większość z Was w pytaniach otwartych.
Kolor czarny - potwierdzamy pewne oznaki śmierci i ratujemy żyjących poszkodowanych. 

Strażacy mają torbę PSP-R1 z zestawem do udrażniania dróg oddechowych i do tlenoterapii, szyny Kramera, opatrunki, coraz częściej Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny i inny sprzęt ratowniczy. Do tego kołnierze i deska ratownicza. To odciąża zespół ratownictwa dla jednego pacjenta. Ale pozostałe dwie osoby wymagają nadal indywidualnego zbadania, oceny co do dalszego postępowania i wdrożenia zabiegów ratujących życie. 
Całość przytoczonej reanimacji to nie tylko uciskanie klatki piersiowej ( nie każdy zespół ratunkowy ma mechaniczne uciskanie na wyposażeniu, wiec pozostaje masaż ręczny),  wentylacja zastępcza i interpretacja rytmu na monitorze. To również wykonanie wkłucia obwodowego ( jeśli wymagane to doszpikowe ) , intubacja, podaż leków i dalsza ocena rytmu, ciągłość obserwacji, w tym również badanie urazowe. Wykluczamy przyczyny , analizujemy, zbieramy wywiad, wszystko trwa. Wydawać się może proste do wyliczenia, ale w praktyce wszystko pochłania cenne dla żyjących- czas, a czas to życie.


Drogi Czytelniku/Czytelniczko pomyślisz sobie może " ileż bezduszności w tym wszystkim, przecież to też człowiek". Zgadzam się z tym, że nie ma tutaj miejsca na "walkę o życie za wszelką cenę". Opisany przypadek nie jest jednostkowy, bo tego typu zdarzenia mają miejsce w codziennej pracy i wymagają każdorazowo rozważenia o sensie dalszego prowadzenia reanimacji i konieczności ratowania żyjących. 

Według statystyk pozaszpitalna resuscytacja krążeniowo-oddechowa w zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczne w 70-98% . Nie dlatego, że podejmujemy ją jako" ludzie z ulicy" bez doświadczenia lub z jego minimalnym bagażem, nie za późno i nie dlatego, że nie mamy sprzętu, a wyłącznie z przyczyn od nas niezależnych. Krwotoki wewnętrzne czy nieodwracalne uszkodzenie mózgu to te najstraszniejsze z możliwych i niemożliwe do zahamowania w miejscu wezwania. Nawet jeśli pacjent trafiłby w kilka minut do wysokospecjalistycznego szpitala, szanse na przeżycie stanowiłyby zapewne setne procenta. 

Przede wszystkim chciałbym uświadomić niemedyczną cześć czytelników, że ratowanie życia ludzkiego w stanach nagłych to wielokrotnie odstępowanie od czynności wobec jednej osoby, w celu ratowania drugiej, tak, aby zwiększyć szanse przeżywalność i zminimalizować szkody w organizmie.
Każde zdarzenie i każdy pacjent muszą być rozpatrywane indywidualnie, w zależności od okoliczności i liczby poszkodowanych oraz ich stanu ogólnego.
Niestety w warunkach pozaszpitalnych wiele decyzji nie może zostać przedyskutowanych z rodziną ofiary wypadku, któremu uległa 300 km od miejsca zamieszkania. 

Warto podkreślić, że medycyna ratunkowa, kardiologia, neurologia czy ratownictwo medyczne i każda inna gałąź medycyny nie są standardowe w praktyce na całym świecie. Istnieją ogólnokrajowe wytyczne, dobre praktyki i mamy coś takiego jak " uwarunkowania regionalne". A co za tym idzie - dostępność do szpitala wyższej referencyjności dla danego powiatu czy województwa np. oddziały hemodynamiki czy centrum urazowe rozmieszczone w różnych miastach i nierzadko sporą odległością ( czasami ponad 100 km ) dla wielu zespołów ratownictwa medycznego, co wiąże się z wydłużeniem czasu dojazdu lub koniecznością wezwania zespołu śmigłowcowego.
Uwarunkowania regionalne stwarzają pewne różnice w dostępie do specjalistów i w ratowaniu, ale nigdy nie zagrażają zdrowiu i życiu pacjenta i to należy podkreślić.

Podsumowując :
Pamiętajcie, że pacjenci Nas nie wybierają. Jednak musimy zawsze mieć na uwadze ich godne umieranie, postępowanie według przepisów prawa i medycznych czynności ratunkowych. 
Reanimacja nie zawsze oznacza życie dla osób, które kilka minut wcześniej doznały urazu i zmiany w organizmie stały się nieodwracalne, a w przytoczonym przypadku jest wręcz punktem zwrotnym w pogorszeniu się i dynamicznym rozwoju stanów nagłych u pozostałych rannych, żyjących. 



środa, 17 lipca 2019

Zespół Wellensa, czyli pacjent bez bólu w klatce piersiowej zakwalifikowany do PCI


Chciałbym w tym wpisie zderzyć się z kolejnym, ciekawym objawem u pacjentów przedstawiających dolegliwości stenokardialne. Opisywany niżej zespół Wellensa jest w mojej ocenie równie ważny, jak nauka o fali Pardeego. 

Pamiętajmy :
Bądźmy czujni i nie sugerujmy się tym, co napisał monitor. Nauczmy się samodzielnej interpretacji zapisów EKG.
Skoro mamy możliwość wykonania 12 odprowadzeniowego zapisu EKG i obserwację pacjenta to nie zakładajmy nigdy, że pacjent bez bólu w klatce nie wymaga konsultacji z Hemodynamiką.

Oto kilka słów o zespole Wellensa. 

Pacjent po epizodzie bólu w klatce piersiowej z towarzyszącym dławieniem w gardle, niepokojem, zlewnymi potami. 
W momencie badania przez zespół ratunkowy bez dolegliwości bólowych ze znaczna poprawą stanu ogólnego. Ból ustąpił niespełna 20 minut temu.
Opis, który wydaję się codziennością w naszej pracy, rutyną, czymś wręcz normalnym. A jednak ...

Występująca sekwencja u pacjentów zgłaszających ból w klatce piersiowej, który nagle ustąpił  to kolejny powód do zachowania czujności i uważnej obserwacji zarówno objawów klinicznych, jak również dokładna analiza zapisu EKG.
Przytoczony poniżej zespół został niejednokrotnie obszernie opisany w wysokospecjalistycznej literaturze i jest kolejnym ciekawym przykładem mogącym zmienić oblicze pacjentów z objawami stenokardialnymi nawet jeżeli w trakcie wizyty dolegliwości nie wystąpią ponownie.

Kilka ważnych informacji przekazuje w linku
Dr hab. n . med Piotr Kulka

https://adwd.mp.pl/filmy/lekarze/video560/ekg/EKG2016_w1_doc-Piotr-Kukla_19.mp4


Zespół Wellensa, opisywany jako przykład głęboko odwróconych lub dwufazowych załamków T w odprowadzeniu V2-V3, ( może występować V1-V4) który jest  specyficzny dla krytycznego zwężenia lewej tętnicy wieńcowej  (LAD).
Może występować po epizodzie bólu w klatce piersiowej.
Pacjenci mogą być bezbólowi, więc w trakcie badania obowiązkowo wykonajmy EKG i w warunkach szpitalnych ci pacjenci mogą mieć nieznacznie podwyższone markery sercowe; są jednak niezwykle narażeni na zawał serca w ciągu kilku dni lub tygodni.

Ze względu na krytyczne zwężenie LAD, pacjenci tacy wymagają zwykle PCI.

Rhinehart i wsp. (2002) opisali następujące kryteria diagnostyczne dla zespołu Wellensa:

- głębokie odwrócone lub dwufazowe fale T w V2-3 (mogą rozciągać się do V1-6)
- izoelektryczny lub minimalnie podniesiony odcinek ST (<1 mm)
- brak załamków Q.
- zachowana wstępna progresja załamka R
- obraz EKG obecny w stanie bezbolesnym
- normalne lub nieznacznie podwyższone markery serca

Uważa się, że sekwencja zdarzeń u pacjentów z zespołem Wellensa jest następująca : 

* Nagła okluzja LAD, powodująca przemijające STEMI ścniany przedniej.
-> pacjent ma bóle w klatce piersiowej i objawy towarzyszące dolegliwościom stenokardialnym.
Ten etap może nie zostać pomyślnie przechwycony podczas zapisu EKG.

* Reperfuzja LAD np. w wyniku spontanicznej lizy skrzepu lub przyjęcia Polopiryny).
-> ból w klatce piersiowej ustępuję

* Uniesienie ST ulega zmianie, a załamek T stają się dwufazowy lub odwrócony. Morfologia załamka T jest identyczna jak u pacjentów po udanej PCI.
Jeśli tętnica pozostaje otwarta, załamki T ewoluują w czasie od dwufazowej do głęboko odwróconej.

Jednak przepływ wieńcowy jest niestabilny, a LAD może ponownie zamknąć się w dowolnym momencie.

Źródło : https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/

Jeśli tak się stanie, pierwszym znakiem na EKG jest pozorna normalizacja T - tak zwana "pseudo-normalizacja". Jest to oznaką nadostrego STEMI i zwykle towarzyszy mu nawrót bólu w klatce piersiowej, chociaż zmiany EKG mogą poprzedzać objawy.
Jeśli tętnica pozostaje zatkana rozwija się STEMI ściany przedniej
Alternatywnie, może pojawić się „powtarzanie” z przerywaną reperfuzją i ponownym zamknięciem. Przejawia się to jako naprzemienne EKG pokazujące Wellensa i pseudonormalizację.

Źródło https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/


Ta sekwencja zdarzeń nie jest ograniczona do odprowadzeń przedsercowych - podobne zmiany mogą być widoczne w odprowadzeniach ściany dolnej lub bocznej, np. z zamknięciem RCA.

Zespół Wellensa może również wystąpić w prawidłowych tętnicach wieńcowych po epizodzie skurczu naczyń, jak np. skurczu naczyń wieńcowych wywołanego kokainą.

Diagnostyka różnicowa zespołu Wellens’ a obejmuje :

Zatorowość płucna
RBBB
Przerost prawej komory
Przerost lewej komory
Kardiomiopatia przerostowa
Wzrost ciśnienia  śródczaszkowego
Normalne EKG pediatryczne
Zespół Brugadów
Hipokaliemia

Podsumowując:
Warto zachować czujność i rozsądnie postępować z pacjentami, którzy zgłaszają nam dolegliwości, które w trakcie Naszego badani przeminęły. Musimy wcielać się w role medycznych detektywów, czasami tylko na etapie "prawdopodobieństwa", bo w warunkach ZRM-ów nie mamy mozliwości szczegółowej diagnostyki obrazowej.

wtorek, 7 maja 2019

Pole To Ja Mam Wszędzie, Czyli Wpływ Pola Magnetycznego na Urządzenia Wszczepialne cz.2


Zanim przejdziemy do dalszej części tematu dotyczącego życia ze stymulatorem chciałbym Państwa na wstępie poinformować o możliwych rozbieżnościach w informacjach, które zamieszczam. Wynikają one ze zbyt obszernej ilości źródeł, różnice we wnioskach grup  naukowych badających dane zagadnienia lub trwające nadal badania nad wieloma zagadnieniami dotyczącymi "doskonałości kardioimplantów".
Nie ma jednomyślności i pewności w wielu gałęziach nauki. Wszystko co zbadane jest nadal tematem spotkań i nieporozumień,wszystko można podważyć i się z tym nie godzić. Dlatego wpis potraktujcie jak wypośrodkowanie tego, co plącze się w mojej głowie.
Dzięki uprzejmości Pani Marty, po raz kolejny między akapitami udostępniam "Praktyczne rady dla osób z ICD.

Kardiowertery-defibrylatory mają dość krótką historię, która rozpoczęła się w latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia. Za twórcę i inicjatora budowy ICD uważa się dr Michaela (Mieczysława) Mirowskiego. Prototyp kardiowertera stworzono w 1968 w Sinai Hospital w Baltimore.
 Pierwsze próby implantacji ICD zwierzętom miały miejsce na początku lat 70-tych. Dr Mirowski przy współpracy młodego kardiologa Mortona Mowera oraz fizyka i inżyniera Stephena Heilmana szefa firmy Medrad zbudowali i implantowali psu w 1975 roku pierwszy skutecznie działający wewnętrzny kardiowerter - defibrylator.
Do pierwszej implantacji u człowieka doszło 04.02.1980 roku w John Hopkins Hospital w Baltimore. Uczestniczyli w niej oprócz dr Mirowskiego i Mowera także kardiochirurg Myron Weisfeldt i elektrofizjolog Philip Reed.
Liczba wszczepionych ICD w ciągu niespełna 20 lat wzrosła 20 krotnie.

Co się dzieje, kiedy serce zaczyna kołatać ?                                       
Wrócę na moment do poprzedniego posta i szybkiej pracy elektrycznej serca:

"Jeśli elektryka serca jest zbyt szybka to mięśniówka nie jest stanie kurczyć się i rozkurczać według pobudzeń elektrycznych, bo część przepływającego prądu po prostu nie pobudza mięśnia. Przy szybkich rytmach jamy serca nie napełniają się optymalnie, a w skurczu zbyt mała ilość krwi trafia do krążenia- to może przyczyniać się do zawrotów głowy czy omdleń." 

Należy dodać, że każda komórka mięśnia sercowego w pewnych momentach "przepływu prądu" staję się niewrażliwa lub nadwrażliwa na impuls. To z kolei oznacza, że niewrażliwa mimo działanie dodatkowego pobudzenia nie będzie zmieniała swojego cyklu przepływu. Kiedy jest nadwrażliwa - najmniejszy impuls może ją ponownie pobudzić i wywołać nieoczekiwane zaburzenia. Przypominam, że wszystko wyzwalane jest przez przepływ jonów sodu, wapnia, potasu. 
Potencjał błonowy jest podstawową właściwością wszystkich żywych komórek. Bierze się z rozdzielenia dodatnich i ujemnych ładunków przez błonę komórkową.  
W spoczynku: na zewnątrz błony występuje przewaga ładunków dodatnich, a wewnątrz – ujemnych.

Dobrym przykładem na zorganizowany przepływ jest falująca woda. Jeśli wrzucisz kamyk stojąc nad lustrem wody to zobaczysz to :




Czyli po impulsie fala rozchodzi się w zorganizowany sposób.
I tak pokrótce można to przypisać do przechodzenia prądu przez układ bodźcoprzewodzący w sercu.
Zaczyna się od węzła zatokowego i przechodzi do niższych ośrodków układu.

Jeżeli powstanie "ośrodek konkurujący" lub jest ich kilka mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu np. dodatkowe pobudzenia przedsionkowe, komorowe czy migotanie przedsionków. Idąc dalej ośrodek dodatkowy  może stać się wiodący i wywołać częstoskurcz, czyli serce zacznie bić szybko, czasami za szybko.
Jeśli ośrodek trafi na "ranliwy" ( łatwy na pobudzenie) moment w cyklu przepływu prądu może wywołać zaburzenia rytmu prowadzące nawet do zatrzymania krążenia.
Wrzućcie teraz kamyk do wody , a 2 sekundy później kolejny i kolejny. Nie zobaczysz tego,co na obrazku powyżej.
Chcesz na plaży napełnić wiaderko wodą, ale wyłącznie przypływem fali wody stojąc na suchym piasku. Obserwuj fale: I jak ?  nie każda dopływa tak blisko wiaderka, jak pozostałe ?

Fale nakładają się, jedna rozbija napływ kolejnej, woda się wzburza, nie ma harmonii.
Tak jest z niewłaściwą  pracą serca przy szybkich rytmach serca. Serce tłoczy krew, ale przestaje spełniać funkcję rytmicznie dostarczającej i odbierającej krew pompy. Praca serca ma być optymalna i jakość skurczów powinna dawać optymalny wyrzut krwi.
Wspomnę również o zaopatrywaniu samego serca w krew przez tętnice wieńcowe. Naczynia wieńcowe oplatające serce pozwalają dostarczyć krew i substancje odżywcze w trakcie rozkurczu komór. Zgadza się w rozkurczu, gdyż w trakcie skurczu serca naczynia te są obkurczone.

Kiedy serce biję zbyt szybko lub zbyt wolno ( tachykardia, bradykardia) zaopatrywanie w krew przez tętnice wieńcowe może ulec upośledzeniu. Komórka niedokrwiona i niedotleniona może generować tzw. ból wieńcowy .

Niestety codzienność dosłownie torpeduje nasze serce tzw. aminami katecholowymi, czyli hormonami walki ( mowa m.in o adrenalinie). Sytuacje stresowe, nieoczekiwane emocje i z kory nadnerczy katecholaminy trafiają do krwiobiegu. Przyspieszają pracę, obkurczają naczynia i wywołują kołatanie. To tak w skrócie.
Dla ciekawych występowania skrajnego skurczu naczyń wieńcowych odsyłam do wpisu o zespole Takotsubo - https://zdefibrylowany.blogspot.com/2017/11/zespo-takotsubo-kardiomiopatia-ktora-do.html
Idąc dalej skoro prąd w układzie bodźcoprzewodzącym jest "wytwarzany" przez ruch jonów sodu,potasu  i wapnia to istotne zmiany w ich zawartości w komórkach i na zewnątrz mogą wpływać na pracę serca. Oczywiście organizm posiada system tzw. buiforujący, czyli w momencie wahania stężenia któregoś z jonów aktywuje układ wyrównawczy. Jednak możliwości każdego ukl. kompensacji jest ograniczony.

A jeśli mamy zaburzenia rytmu to bywa różnie, bo nie każdy impuls to skurcz, a nawet  jeśli wywoła skurcz to jama serca może nie być wystarczająco wypełniona krwią. Stąd mogą pojawić się niepokojące objawy i tzw. niestabilność hemodynamiczna.
Organizm musi pracować w odpowiednim środowisku. Mają być zachowane ciśnienia, przepływy, napięcia, opory, stężenia itd. Jeśli coś się zaburza to wszystko ma możliwość się kompensować, czyli uruchamiane są systemy wyrównawcze. Ale nie zawsze są skuteczne, bo ubytek jakiegoś czynnika jest zbyt duży, lub choroba upośledza uruchomienie we właściwy sposób układu wyrównawczego.

A co w sytuacji, kiedy serce bije zbyt wolno ? 
Skoro serce ma działać według określonej pracy i wymaga to optymalnego wykorzystania potencjału tego narządu to każde zbyt szybkie lub zbyt wolne bicie zaburza równowagę organizmu. Przypominam, że u wytrenowanych sportowców spotykana jest praca serca rzędu 35-50 uderzeń/minuta i nie wpływa to w żaden sposób na codzienność tych osób.
Spadek ilości i jakości uderzeń może pojawić się również u osób w podeszłym wieku z uwagi na " oszczędny" tryb życia- dosłownie i w przenośni. Taki zakres pracy serca "określa" sobie nasz organizm i jest to optymalne dla potrzeb. Przypominam, że znaczne zwolnienie ( poniżej 60-40/min może wynikać z uszkodzenia węzła zatokowego i przejęcie funkcji rozruchowej przez ośrodek umieszczony niżej)
Wracając do napełniania wiaderka na plaży : teraz przypływ fal jest zbyt rzadko. Owszem wiaderko się napełnia,  ale potrzebujemy więcej czasu.



Zapytacie, a co z migotaniem przedsionków czyli tych jam serca u góry ? O co w tym migotaniu chodzi?
Migotanie przedsionków wywołane przez liczne ogniska pobudzające ich komórki miokardium do pracy elektrycznej, jednak nie ma to zsynchronizowanej postaci i odzwierciedlenia w prawidłowym przepływie prądu przez komórki. Ich kurczliwość pozostawia wiele do życzenia, .
Bo jak już wiece, żeby cały układ pobudzał prawidłowo fala musi przechodzić w zorganizowany sposób.
W migotaniu przedsionków komórki serca są pobudzane z częstością nawet  350- 700/min. Nieskoordynowana aktywacja przedsionków, prowadząca do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu, czemu towarzyszy niemiarowy rytm komór. Kołatanie i niemiarowości wynika z zaburzenia przepływu impulsu z przedsionków do komór, czyli między dołem, a górą prąd raz przepłynie, a raz nie. I tak przedsionki migoczą 300/min, a komory niemiarowo np. 110/min. Nie każdy impuls zebrany z góry zostanie przewiedziony do komór.

Jeśli pacjent ma wszczepiony kardiowerter to najprościej pisząc - kiedy fizjologicznie bijące serce przyspieszy ponad zaprogramowaną w urządzeniu normę (próg stymulacji ),  urządzenie wykrywa to, analizuję i wyzwala prąd. Odnosząc się do wpisu powyżej - impuls wyzwalany jest w czasie "nieranliwej fazy", Pozwala to rozładować elektrycznie serce i ponownie wyzwolić zorganizowany przepływ fizjologicznego prądu przez serce. Jeśli kardiowersja się nie powiedzie, wtedy dochodzi do ponownego wyładowania. 
Budowa i działanie ICD - http://www.icd.org.pl/icd/budowa-i-dzialanie/

Fizyka, biofizyka i elektryka prąd nie tyka :)

Kontynuując wpis dotyczący wszczepialnych urządzeń należy pochylić się nad tematem pola magnetycznego, elektrycznego i elektromagnetycznego i ich wpływie na działanie tych urządzeń . Uszkodzi, nie uszkodzi, zaburzy czy przeprogramuję ????

Pacjenci "noszący w sobie" kadioimplanty, nie są w stanie kontrolować natężenia pola magnetycznego czy elektrycznego i jego częstotliwości, jednak mogą oni na przykład wpływać na swoją odległość od źródła zakłóceń i czas ekspozycji .

Kardioimplanty same w sobie mają możliwość detekcji, czyli wykrywania impulsów powstających wewnątrz serca i impulsów elektrycznych tworzonych przez ciało i modulacji własnej czynności zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem organizmu. Elektrody tych urządzeń to swoiste "anteny zbiorcze" wychwytujące sygnały.  
Wszczepialne kardiowertery- defibrylatory są wrażliwe na pole elektromagnetyczne generowane przez urządzenia do użytku osobistego (telefony komórkowe), sprzęt przemysłowy (zgrzewarki dielektryczne, linie przesyłowe), aparaturę medyczną (tomograf rezonansu magnetycznego (MR). Producenci implantów kardiologicznych wskazują grupy tych urządzeń jako bezpieczne, możliwe do wykorzystania przy zachowaniu środków ostrożności oraz takie, z którymi „nosiciele” wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów powinni unikać kontaktu. Należy pamiętać, że pole elektromagnetyczne może również generować potencjały elektryczne na elektrodach odbierających sygnały, wówczas interferencje elektromagnetyczne powodują niewłaściwe funkcjonowanie implantu.



Małe zakłócenia mogą nie zostać zatrzymane przez układ filtrów stymulatora, jeżeli mają charakterystykę i częstotliwość podobną do sygnałów wewnątrzsercowych (tj. 20-100 Hz) dotrą wtedy do obwodów sterujących stymulatora drogą przewidzianą dla potencjałów wewnątrzsercowych. 

Sygnały o odpowiednio dużej energii, połączone ze stałym polem magnetycznym, które otwiera dostęp do obwodów programowania (uzyskanym np. przez przyłożenie magnesu), mogą dodatkowo zmienić program stymulatora. Najczęstszym programem stymulacji po zadziałaniu odpowiednio dużego ładunku energii jest backup mode – czyli stymulacja asynchroniczna VVI.



.
Skoro urządzenia wszczepialne są same w sobie elektroniczne i odbierają sygnały elektryczne z wnętrza ciała to oddziałuje na nie pole elektryczne i magnetyczne z zewnątrz. Jednak wciąż modyfikowane i udoskonalane urządzenia ograniczają wpływ tego działania. Edukacja pacjentów staję się nieodzownym elementem poprawy bezpieczeństwa i minimalizowania obaw.


Kardiowertery - defibrylatory w porównaniu ze standardowymi stymulatorami serca mają znacznie większą czułość programowaną zwykle w zakresie 0,15 do 0,3 mV (w stymulatorach serca wartość ta wynosi w kanale komorowym zwykle 2,0 mV.
Pozwala to na rozpoznanie depolaryzacji mięśnia komór, w trakcie epizodu VF ( migotanie komór ) o dużo niższej amplitudzie sygnału niż spotykana podczas prawidłowej depolaryzacji miokardium np. w trakcie rytmu zatokowego. Detekcja utrwalonej, zagrażającej życiu tachyarytmii komorowej i jej prawidłowa klasyfikacja jest możliwa dzięki analizie szeregu parametrów takich jak: częstotliwość rytmu, czas trwania i sekwencja wykrywanych z poszczególnych jam sygnałów, miarowość, nagły początek, morfologia zespołów QRS.



Wszystkie urządzenia zasilane prądem elektrycznym wytwarzają zmienne pola elektryczne i magnetyczne. Pole elektryczne jest emitowane w sposób ciągły, nawet jeśli urządzenie jest wyłączone, ale nadal podłączone do sieci - emituje pole elektryczne.
Pole magnetyczne jest emitowane, gdy następuje przepływ prądu. Dlatego włączone urządzenia będą emitowały zarówno pole elektryczne, jak i magnetyczne, które zwykle nazywamy polem elektromagnetycznym.


Prąd przemienny i powstające pola nie występują w naturze, a jego powszechne stosowanie powoduje drastyczny wzrost natężenia zmiennych pól elektrycznych i magnetycznych w bliskim otoczeniu człowieka.
Wielkość siły pola elektromagnetycznego wytwarzanego przez urządzenie zależna jest od częstotliwości, na jakiej pracuje. Im niższa jest ta częstotliwość, na jakiej działa urządzenie, tym silniejsze pole ono wytwarza. oznacza to, że używany przez nas prąd sieciowy o niskiej częstotliwości 50 -60 Hz jest źródłem silnych pól elektromagnetycznych.


Warto wspomnieć o zjawisku interferencji , czyli nakładaniu się fal i mogącym wywołać zjawisko zakłócania.
Czynniki zakłócające:
 Galwaniczne = elektryczne (prąd elektryczny) - potrzebują kontaktu ze skórą (defibrylacja/kardiowersja, elektrokoagulacja, jonoforeza, galwanizacja)
 Elektromagnetyczne = (telefon komórkowy, spawarka łukowa, wykrywacze metalu) - nie potrzebują kontaktu ze skórą
 Magnetyczne = (dźwigi magnetyczne, rezonans magnetyczny) - nie potrzebują kontaktu ze skórą


Na stymulator oddziaływać mogą również inne rodzaje energii
- promieniowanie jonizujące (stosowane w leczeniu nowotworów),
- fale akustyczne (stosowane dla rozbijania kamieni nerkowych i żółciowych),
- energia cieplna (wytwarzana w tkankach przy diatermii elektrycznej),
- ciśnienie wywierane przez wodę na stymulator przy nurkowaniu swobodnym.

Obecnie stosowane generatory urządzeń wszczepialnych nie stwarzają ryzyka interakcji zarówno z polem elektrycznym, jak i magnetycznym w zakresie natężeń spotykanych w codziennym życiu (włączając typową ekspozycję zawodową) lub środowisku szpitalnym. Jedynie natężenia promieniowania elektromagnetycznego stosowanego w radioterapii mogą, poprzez interakcję z warstwami metalicznymi, uszkadzać układy elektroniczne. 



Mało prawdopodobne jest również przeprogramowanie wszczepionego urządzenia poprzez przypadkowy impuls ze źródeł promieniowania elektromagnetycznego, gdyż na algorytmy wykony-wania tego typu procedur, poza sygnałem modulującym, składają się sygnały autoryzacji i potwierdzenia, uniemożliwiające w praktyce przypadkowe przeprogramowanie.
Dodatkowo, ze  względu na konieczność detekcji tachyarytmii, okres wrażliwy na zakłócenia jest stosunkowo krótki i wynosi 40 ms. Dlatego, jak już wspomniano, zahamowanie stymulacji przez sygnał zakłócający może wiązać się z potencjalnie poważniejszymi następstwami.


Producenci aparatury służącej do elektroterapii w informatorach nie zezwalają na zastosowanie ich produktów u pacjentów z rozrusznikiem serca bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem.
U pacjentów z rozrusznikiem serca zawsze trzeba rozważyć możliwość innych alternatywnych do elektroterapii metod leczenia.



Zabiegi bezpieczne - tomografia komputerowa, zabiegi stomatologiczne, zdjęcia rentgenowskie.  Zabiegi dopuszczalne przy zachowaniu środków ostrożności - diagnostyczne badania ultradźwiękowe (głowica musi nie dotykać rozrusznika), ultradźwiekowe metody terapeutyczne (głowica musi się znajdować co najmniej 15 cm od rozrusznika), elektroliza (aparat musi się znajdować minimum 15 cm od rozrusznika), wentylacja mechaniczna.

Zabiegi niezalecane lub wykonywane tylko w szczególnych przypadkach. Chorzy z wszczepionym rozrusznikiem/ICD muszą zachować szczególną ostrożność:  
- MRI czyli rezonans magnetyczny może być wykonane tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. Badanie może uszkodzić rozrusznik.  
- litotrypsja - należy zgłosić fakt wszczepienia rozrusznika, nie ma jednak przeciwwskazań do litotrypsji 
- kardiowersja - odstęp co najmniej 10-15 centymetrów pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą stymulatora (przednio-tylna pozycja kardiowersji) 
-  telefon komórkowy - nie należy go nosić w kieszeni w pobliżu stymulatora, a aparat podczas rozmowy trzymać po przeciwnej stronie ciała w stosunku do loży stymulatora. 
- życie codzienne - urządzenia/zjawiska, które mogą zakłócać pracę i należy ich unikać: pola elektryczne linii wysokiego napięcia, spawarka łukowa, migomaty

Kilka praktycznych uwag wyłowionych  z badań : 

- Po implantacji ICD w prewencji wtórnej zaleca się odczekanie 3 miesięcy do powrotu do prowadzenia pojazdu, dla pacjentów w prewencji pierwotnej okres ten wynosi 4 tygodnie. Po wymianie elektrod bez względu na pierowtną przyczynę implantacji urządzenia, zaleca się okres miesięcznej karencji dla prowadzenia pojazdów, a po wymianie generatora okres ten skraca się zaledwie do tygodnia.
- Po odnotowaniu adekwatnej interwencji wysokoenergetycznej lub objawowej terapii antytachyarytmicznej należy wstrzymać się od prowadzenia samochodu przez 3 do 6 miesięcy, a w przypadku nieadekwatnej interwencji do czasu wyjaśnienia i zminimalizowania kolejnych epizodów tego typu
- W pracy opublikowanej na łamach „International Journal of Cardiology” prowadzono badanie in vivo mające ocenić wpływ pojazdów hybrydowych na działanie kardiowerterów-defibrylatorów. Podczas wykonywanych testów nie odnotowano zaburzeń czułości ani zmiany programu urządzeń. Stopień emisji fal magnetycznych, elektromagnetycznych i radiowych oceniany na miejscu kierowcy, pasażerów oraz w okolicy pojazdu był bardzo niski. W związku z czym stwierdzono, że nie istnieją przeciwwskazania do prowadzenia pojazdów hybrydowych u pacjentów z implantowanym kardiowerterem
- Wpływ telefonii komórkowej może być większy na kardiowertery z uwagi na ich większą programowaną czułość konieczną do prawidłowej pracy. Haran Burri i wsp. w swoim badaniu podjęli się sprawdzenia czy dotychczasowe zalecenie producentów kardiowerterów – defibrylatorów o utrzymywaniu odległości 15 centymetrów od generatora impulsów jest nadal aktualne - nie odnotowano żadnych zakłóceń w czułości urządzeń ani zahamowania stymulacji
-  Lennerz i wsp.oceniając bezpieczeństwo używania smartfonów u chorych z ICD u 307 pacjentów stwierdzli 1 przypadek interakcji pomiędzy urządzeniami. Polegał on na zahamowaniu stymulacji ICD oraz przedwczesnej stymulacji urządzenia
-  Interferencja elektromagetyczna pomiędzy urządzeniami do wspomagania lewej komory i kardiowerterami – defibrylatorami wymaga zgłębienia.

Na podstawie analizy różnych badań wpływ na urządzenia wszczepialne jest większe w trakcie wykonywania procedur medycznych. Natomiast dzięki rozwojowi technologii, większa część procedur kiedyś przeciwwskazanych, obecnie może być wykonana pod specjalnym nadzorem i po odpowiednim przygotowaniu pacjenta i urządzenia. Nadal jednak nie znamy odpowiedzi na wiele pytań, stąd kolejne badania są potrzebne, aby uzupełnić wiedzę z tej interesującej i dynamicznie rozwijającej się dziedziny kardiologii.



Jeśli mowa o " rozmagnesowaniu urządzenia" - dostępne sztabki magnesu cechują się diametralnie różną charakterystyką pola magnetycznego, a zwłaszcza wartością indukcji pola elektromagnetycznego wokół magnesu. Wielkości i ciężar to nie zawsze idzie w parze z dużym oddziaływaniem przestrzennym.

"Zdarzało się, że magnes neodymowy wielkości 125 cm3 nie wpływał na czułość kardiowertera-defibrylatora, podczas gdy nawet niewielkich rozmiarów magnes umieszczony w słuchawkach iPoda był w stanie czasowo zahamować czułość urządzenia. 
Wynika to z tego, że magnesy neodymowe przy małych rozmiarach geometrycznych posiadają sporą indukcję magnetyczną, czyli zdolność oddziaływania na otoczenie. 
Magnesy dostarczane przez firmy produkujące rozruszniki i kardiowertery mają średnicę ok. 75 mm i wykazują wartość indukcji równą ok. 90 gausów w odległości 4 cm od powierzchni magnesu. Nie bez znaczenia jest również kształt magnesu, ponieważ determinuje on sposób zamykania się pętli pola magnetycznego wokół magnesu. 
Inaczej pole magnetyczne rozkłada się wokół magnesu okrągłego z dziurą w środku (Medtronic, St Jude Medical), a inaczej wokół prostopadłościanu (Biotronik). Jedynie pomiar indukcji pola magnetycznego wokół magnesu może odpowiedzieć na pytanie, czy magnes będzie oddziaływał na urządzenie, czy też nie. Rozmiar niewiele powie. Należy dodać, że czasowa inhibicja wykrywania sygnałów endogennych po przyłożeniu magnesu odgrywa dużą rolę kliniczną i jest niekiedy jedynym doraźnym rozwiązaniem w przypadku wielokrotnych nieadekwatnych wyładowań wysokoenergetycznych z ICD" 
Dr n. med. Jacek Bednarek 
Oddział Elektrokardiologii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie


Źródło :
- www.journals.viamedica.pl
- www.mp.pl
- Krzysztof Gryz, Jolanta Karpowicz Pracownia ZagrożeńElektromagnetycznych CIOP‐PIB, Warszawa
- www.biomedica.pl 
- Sawicki Przemysław, Małyszka Piotr, Wołowiec Łukasz, Górny Bartosz, Chudzińska Małgorzata, Zukow Walery, Sinkiewicz Władysław. Living with an implantable cardiac device. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(5):382-400. eISSN 2391-8306. DOI
- PSYCHOTERAPIA 3 (182) 2017 strony: 101–108 Katarzyna Olszewska¹, ², Barbara Bętkowska-Korpała¹, Katarzyna Dembe³, Anna Pastuszak-Draxler¹, Danuta Czarnecka³ ANALIZA DOŚWIADCZEŃ PACJENTÓW Z KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM PO EPIZODZIE BURZY ELEKTRYCZNEJ

Popularne - Polecane

Zespół Takotsubo, Kardiomiopatia Która Do Wesela Się Zagoi

Wydawać się może, że powyższy tytuł będzie początkiem streszczenia tragicznej miłosnej historii lub krótką recenzją kolejnego telewi...