Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego - Instrukcja Obsług

Zainspirowany instagramowym profilem lek. Ewy Stawiarskiej (@doktorka_od_7_bolesci) zapytałem wprost, czy moglibyśmy stworzyć ten swoisty poradnik i po krótkiej wymianie korespondencji postanowiliśmy opracować dla Was krótką „instrukcję obsługi” szpitalnych Kart Informacyjnych. Postaramy się przedstawić najistotniejsze z punktu widzenia lekarza i ratownika medycznego kwestie i wyjaśnić Wam na co koniecznie trzeba zwrócić uwagę przy czytaniu tego dokumentu oraz gdzie szukać konkretnych informacji.

Uwaga : Zalecamy teraz wziąć do ręki kartę informacyjną i spokojnie wczytywać się w ten tekst zerkając w kartę :)

Przedstawiona karta informacyjna leczenia szpitalnego ma charakter poglądowy i została stworzona na potrzeby tego poradnika

Warto pamiętać, że spotkamy się z różnymi wzorami Kart Informacyjnych ale bez względu na ich formę, każda zawiera niezbędne informacje zarówno dla rodziny, samego pacjenta oraz paramedyków i medyków.
Na co patrzymy czytając Kartę Informacyjną? – wskazówki dla pacjentów, rodzin i opiekunów

Pobyt w szpitalu chyba dla nikogo nie jest przyjemny, czasami jednak staje się konieczny. Kiedy nadchodzi już ten "wielki dzień" -  wypisu - każdy pacjent otrzymuje od swojego lekarza prowadzącego Kartę Informacyjną Leczenia Szpitalnego.
Jest to bardzo ważny dokument stanowiący potwierdzenie pobytu na oddziale, w którym zawarte są wszystkie podstawowe informacje na temat pacjenta, jego chorób, procedur, badań i leczenia jakie było prowadzone w szpitalu. Dodatkowo, niemal pod sam koniec karty, umieszczone są zalecenia, do których pacjent powinien się stosować.
Często wymienione są tam środki farmakologiczne, wydane skierowania do poradni specjalistycznych, oraz instrukcja, jak postępować w razie pogorszenia stanu chorego.
Pamiętajmy o tym, że w szpitalu wszyscy medycy pracują nad poprawą stanu zdrowia pacjenta, więc, aby nie zaprzepaścić ich wysiłków, starajmy się rzetelnie i dokładnie zapoznać z Kartą Informacyjną oraz zastosować się do przedstawionych w niej zaleceń. W końcu nie chcemy kolejny raz „wylądować” na oddziale szpitalnym, prawda?

Kto powinien przeczytać Kartę Informacyjną otrzymaną w szpitalu? 

Przede wszystkim pacjent (oczywiście, jeżeli jego wiek, świadomość i stan zdrowia na to pozwalają) oraz, jeśli takowego posiada, opiekun prawny/faktyczny (czyli ta osoba, która pacjentowi pomaga, opiekuje się nim), zaufany członek rodziny.
Pomyślicie pewnie: „po co, przecież wszystko jest napisane i wystarczy przedstawić ten dokument w przychodni/szpitalu kiedy zajdzie taka potrzeba”. I tak, i nie. Otóż, oczywiście, każdy pacjent zgłaszający się na Szpitalny Oddział Ratunkowy, do swojego lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, czy na Izbę Przyjęć, powinien mieć przy sobie pełną dokumentację medyczną.
Często jednak zdarzają się sytuacje, kiedy przyjmujemy osobę, która zgubiła/zapomniała/nie ma przy sobie swoich Kart Informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalu. Dodatkowo, pacjenci często nie pamiętają nazw przyjmowanych leków oraz ich dawkowania.
Jest to dla nas, pracowników placówek medycznych, bardzo ważne! 

Nawet, jeżeli chory zgłosił się z kompletnie innego powodu, z nowymi dolegliwościami, musimy mieć jego całościowy obraz, żeby pomóc, a nie zaszkodzić. Zdarzają się też sytuacje nagłe, kiedy pacjent jest nieprzytomny, lub kontakt z nim jest bardzo utrudniony - wtedy informacje na temat poprzednich hospitalizacji i leczenia uzyskane od członków rodziny są dla nas na wagę złota. Dlatego czytajmy otrzymane Karty Informacyjne, najlepiej jeszcze na oddziale szpitalnym, ponieważ w razie wątpliwości będziemy mogli „złapać” lekarza prowadzącego i dopytać go o nurtujące nas aspekty.


 1. Nagłówek

 Zawiera pieczątkę placówki, w której przebywał pacjent, nr księgi głównej itd., czyli ogólnie mówiąc - statystyczną część dokumentu, która nas jako pacjentów nie powinna za bardzo interesować. Dalej znajdziemy dane chorego, adres zamieszkania oraz numer PESEL.

2. Rozpoznania choroby/ chorób z którymi zgłosił się pacjent.

Przykład : Pobyt w SOR – zasłabnięcie z utratą przytomności 

3. Daty wyznaczające początek i koniec pobytu w szpitalu
.
Przykład : Oddział SOR – 1.01.2019
                Oddział Kardiologi 1.01.2019 – 14.01.2019

Jak można zauważyć, górna część karty zawiera więc informacje „końcowe” - w tym rozpoznanie postawione w toku hospitalizacji pacjenta - i jest swoistym podsumowaniem: kto, kiedy, gdzie, po co i dlaczego.

4. Wyniki badań wykonanych podczas pobytu.

To właśnie one najczęściej stanowią kolejny fragment Karty Informacyjnej. Tutaj znajdziemy wyniki badań laboratoryjnych, najczęściej z oznaczeniem „H” (od „high” - wysoki), „N” (od „normal” - w normie), lub „L” (od „low” - niski).
 Zamiast „H”, „N” i „L”, możemy spotkać się z czymś takim, jak „zakres referencyjny”, czyli nic innego jak rozpiętość wyników mieszczących się w normie. W zależności od systemu, na którym pracują pracownicy oddziału, wyniki te mogą, ale nie muszą, być pogrupowane chronologicznie. Dlatego analizując zawarte w tej części dane, zawsze zwróćmy uwagę na daty! 
Wtedy można prześledzić, jak zmieniały się parametry chorego w trakcie hospitalizacji.
Tuż po fragmencie dotyczącym badań laboratoryjnych, najczęściej znajdziemy opisy badań obrazowych, endoskopowych, mikrobiologicznych, itd. Tutaj napotkamy już mniej cyferek, więcej słów, zazwyczaj jednak opisy takie są trudne w odbiorze dla medycznego laika (głównie ze względu na stricte specjalistyczny język, którym zostały napisane), dlatego warto przeczytać je jeszcze w obecności lekarza prowadzącego. Wtedy możemy zadać dodatkowe pytania i dowiedzieć się, które badanie wypadło dobrze, a które wykazało jakieś nieprawidłowości.
Przykład: WBC Krwinki białe - 8,3 K/μl - zakres ref. 4,0-10,0 

5. Konsultacje specjalistyczne.

Kolejna część  Karty Informacyjnej to najczęściej opisy konsultacji specjalistycznych przeprowadzonych podczas pobytu w szpitalu. Oczywiście, nie każdy pacjent musi mieć taką konsultację, dlatego możliwe, że tej części w karcie nie będzie w ogóle. To nie znaczy, że czegoś brakuje, po prostu najwyraźniej stan chorego ich nie wymagał. Jeżeli jednak na Waszej karcie są, warto się z nimi zapoznać - często w tym miejscu specjaliści różnych dziedzin odnoszą się bardziej „ludzkim” językiem do wyników badań i stanu zdrowia pacjenta oraz formułują swoje zalecenia.
Zalecenia te powinny być ujęte również na samym końcu karty, ale zawsze lepiej sprawdzić, czy zapracowany lekarz nie zapomniał ich skopiować do końcowych zaleceń wypisowych.

6. Epikryza

Epikryza jest to podsumowanie wszystkiego, co my jako lekarze wiemy o pacjencie. Kim jest, z czym się do nas zgłosił, jakie prezentował objawy, czy na coś choruje lub chorował wcześniej, co się z nim działo podczas hospitalizacji, jakie było postępowanie lecznicze oraz w jakim stanie chory został wypisany z oddziału. Po przeczytaniu tej części karty, powinniśmy mieć ogólny obraz przebiegu odbytej hospitalizacji.

7. Zalecenia 

Część zdecydowanie najważniejsza dla pacjenta. Bezwzględnie należy się z nią zapoznać jeszcze przed wyjściem ze szpitala. Sprawdzamy, czy otrzymaliśmy recepty na wszystkie lekarstwa tam wymienione (oprócz tych sprzedawanych bez recepty), skierowania do poradni/szpitala (czasami wydaje się skierowanie na oddział, na którym pobyt jest już umówiony podczas aktualnej hospitalizacji - również należy się o to upomnieć, jeżeli nie otrzymaliśmy takowego). Czytamy uważnie dawkowanie leków i, jeżeli coś jest dla nas niezrozumiałe, bezwzględnie dopytujemy lekarza. W zaleceniach znajdują się jeszcze takie wskazówki, jak termin zdjęcia szwów po zabiegu, postępowanie z raną, porady dotyczące diety i aktywności fizycznej. Pamiętajmy, że wszystkie wypunktowane w „zaleceniach” instrukcje, są pisane po to, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi w powrocie do pełni zdrowia i by później utrzymać ten stan jak najdłużej.

 8. Pieczątki i podpisy

Na samym końcu znajdziemy pieczątki lekarza prowadzącego oraz lekarza kierującego oddziałem, wraz z ich parafkami. Poniżej najczęściej znajdziemy sformułowanie „Oświadczam, że otrzymałem/łam dwie kopie Karty Informacyjnej” i miejsce na datę i podpis pacjenta. Lekarz wypisujący
chorego z oddziału przyniesie mu do podpisu jednak trzy kopie, ponieważ jedna musi zostać w dokumentacji szpitalnej.

Co dalej z Kartą Informacyjną?

Po przeczytaniu i przeanalizowaniu zawartych w niej informacji, najlepiej przechowywać kartę razem z innymi dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia pacjenta. Jeżeli jeszcze nie macie specjalnej teczki czy segregatora na Wasze dokumenty - gorąco polecam sobie założyć. W taki sposób, przed wizytą lub kolejną hospitalizacją, zabierając jedną rzecz możemy być pewni, że żadnego dokumentu nie zapomnieliśmy i że jesteśmy odpowiednio przygotowani na spotkanie z lekarzem. Teczka ta powinna być wyraźnie opisana i przechowywana w miejscu dostępnym dla najbliższych domowników tak, żeby w razie wystąpienia nagłej sytuacji, mogli szybko dostarczyć dokumentację do szpitala.

Kilka słów o terapii daremnej, czyli kiedy powiem sobie "dość" ?

Słowo wstępu być musi ....

Każdy z Nas bierze pełną odpowiedzialność za własne decyzje. 

Nasze działania nie mają być widowiskowe, ale skuteczne dla przeżywalności naszych pacjentów.

Aby unikać pomyłek i nie podejmować decyzji pochopnie warto,a wręcz należy posiłkować się wskazaniami/przeciwwskazaniami  do dalszego działania i opierać się na sugestiach doświadczonych specjalistów na miejscu zdarzenia lub konsultować się z nimi przy użyciu łączności radiowej lub telefonicznej. 

Każde zdarzenie przyciąga tłumy, a wraz z nim wyzwiska, komentarze i ogólną krytykę.

Dla niemedycznych jedna prosta i życiowa uwaga : jeśli przed przyjazdem służb resuscytowałeś poszkodowanego to pozwól przejąc specjalistom dalsze czynności. Decyzja o odstąpieniu od  czynności nie jest Twoja porażką, lecz brakiem wskazań do nierokującego ratowania i/lub potrzebą ratowania żywych, rokujących przeżycie i wyzdrowienie w dalszym etapie.
Wpis ma charakter poglądowy i nie jest algorytmem działania w miejscu wezwania

Z wieloletniego doświadczenia, jako ratownik medyczny, strażak-ratownik OSP KSRG  oraz kilku miesięcy stażu, jako członek załogi HEMS przyznam, że każdy stworzony algorytm pozwala ułożyć w głowie łatwy, ale nie uniwersalny i z pewnością nieidealny schemat pracy przy różnych zdarzeniach. Nie wyłączamy myślenia i rozsądku, bo działanie schematami i "za wszelką cenę" nie zawsze przynosi pożądany efekt i może wywołać więcej szkód niż korzyści.

Poniższy temat jest zawsze dyskusyjny :  bo przecież siły i środki, były możliwości, wykorzystano wszystko według algorytmów - często jednak dla spokoju ducha i "oka publiczności". Takie są realia i  fakty. 

Wczytując się w dalsze literki i zdania tego wpisu pomyślmy o pojęciu "terapia daremna".

Na moim koncie instagram - "zdefibrylowany" od dłuższego czasu zamieszczam różne quizy z pytaniami o stany nagłe w medycynie ratunkowej - odzew obserwujących jest dosyć duży, bo średnio w każdym uczestniczy 70-90 osób. Zarówno pytania otwarte, jak i zamknięte są dla mnie kolejnym doświadczeniem i przemyśleniami na długie wieczory.

Przytoczyłem w quizie przykład trzech osób poszkodowanych w wypadku drogowym, gdzie dwie osoby są ciężko ranne ( złamania  i krwotoki ocenione przez zastęp OSP KSRG)  żyją, oddychaja samodzielnie, są przytomne. Trzecia ofiara zdarzenia jest w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej podjętej przez zastęp strażaków z OSP KSRG. 

Kierujący akcją ratowniczą- strażak OSP przekazuje działania ratownikowi medycznemu ZRM, ten przejmuje resuscytację, wdraża procedury specjalistyczne i skupia się na zatrzymaniu krążenia. 

Oczywiście na początku zdarzenia wymagane jest wdrożenie procedury TRIAGE - czyli szybka ocena każdego poszkodowanego i przypisanie im koloru pilności udzielenia pomocy.

W tym przypadku zawiodła segregacja rannych - zgodnie z tym, co opisywali uczestnicy quizu "dwie ranne są czerwone, a zatrzymana krążeniowo-czarna, więc odstępujemy od reanimacji, żeby ratować żyjących".
Dodatkowe zespoły ratownictwa medycznego jadą z odległych podstacji - czas oczekiwania na pomoc to minimum 15-20 minut, śmigłowiec oddalony o 55 km będzie nad miejscem zdarzenia za 15 minut. Do tego doliczmy czas na zlokalizowanie miejsca do wylądowanie, włączenie się do działań członków HEMS i dalsze procedury z tym związane.

W toku działania zastępu straży pożarnej i jednego ZRM z dwoma ratownikami medycznymi - stan dwóch osób żyjących się pogarsza, od zaburzeń świadomości do utraty przytomności, bez reakcji na bodźce. Nadal oddychają, ale są w ciężkim stanie. Za wszelką cenę walka skupia się na zatrzymaniu krążenia. 

Zadałem pytanie : "Czy kontunuujemy reanimację ? Czy kierujemy cały sprzęt i dostępnych ratowników do ratowania zatrzymania krążenia, gdzie na kardiomonitorze jest asystolia ( potwierdzona wzmocnieniem sygnału monitora i zmianą odprowadzeń ), brak tonów serca,  szerokie niereaktywne źrenice, a czas od przyjazdu straży pożarnej, rozpoznania zatrzymania ,podjęcia rko i przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego przekracza 15 minut. ???

I co ciekawe ponad połowa uczestników nadal kontynuuje reanimację, często sugerując się faktem dysponowania 4 strażakami z kursem kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Zawziętym na ratowanie " za wszelką cenę" polecam zapoznać się z terminem "terapia daremna".

Dla zapominalskich bardzo treściwie w wytycznych ERC 2015 r. 

... Pamiętajmy o rozważeniu indywidualnie każdego stanu i wykorzystanie możliwości sprzętowych i potencjału ludzkiego na miejscu zdarzenia, co sugeruje większość z Was w pytaniach otwartych.
Kolor czarny - potwierdzamy pewne oznaki śmierci i ratujemy żyjących poszkodowanych. 

Strażacy mają torbę PSP-R1 z zestawem do udrażniania dróg oddechowych i do tlenoterapii, szyny Kramera, opatrunki, coraz częściej Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny i inny sprzęt ratowniczy. Do tego kołnierze i deska ratownicza. To odciąża zespół ratownictwa dla jednego pacjenta. Ale pozostałe dwie osoby wymagają nadal indywidualnego zbadania, oceny co do dalszego postępowania i wdrożenia zabiegów ratujących życie. 

Całość przytoczonej reanimacji to nie tylko uciskanie klatki piersiowej ( nie każdy zespół ratunkowy ma mechaniczne uciskanie na wyposażeniu, wiec pozostaje masaż ręczny),  wentylacja zastępcza i interpretacja rytmu na monitorze. To również wykonanie wkłucia obwodowego ( jeśli wymagane to doszpikowe ) , intubacja, podaż leków i dalsza ocena rytmu, ciągłość obserwacji, w tym również badanie urazowe. Wykluczamy przyczyny , analizujemy, zbieramy wywiad, wszystko trwa. Wydawać się może proste do wyliczenia, ale w praktyce wszystko pochłania cenne dla żyjących- czas, a czas to życie.

Drogi Czytelniku/Czytelniczko pomyślisz sobie może " ileż bezduszności w tym wszystkim, przecież to też człowiek". Zgadzam się z tym, że nie ma tutaj miejsca na "walkę o życie za wszelką cenę". Opisany przypadek nie jest jednostkowy, bo tego typu zdarzenia mają miejsce w codziennej pracy i wymagają każdorazowo rozważenia o sensie dalszego prowadzenia reanimacji i konieczności ratowania żyjących. 

Według statystyk pozaszpitalna resuscytacja krążeniowo-oddechowa w zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczne w 70-98% . Nie dlatego, że podejmujemy ją jako" ludzie z ulicy" bez doświadczenia lub z jego minimalnym bagażem, nie za późno i nie dlatego, że nie mamy sprzętu, a wyłącznie z przyczyn od nas niezależnych. Krwotoki wewnętrzne czy nieodwracalne uszkodzenie mózgu to te najstraszniejsze z możliwych i niemożliwe do zahamowania w miejscu wezwania. Nawet jeśli pacjent trafiłby w kilka minut do wysokospecjalistycznego szpitala, szanse na przeżycie stanowiłyby zapewne setne procenta. 

Przede wszystkim chciałbym uświadomić niemedyczną cześć czytelników, że ratowanie życia ludzkiego w stanach nagłych to wielokrotnie odstępowanie od czynności wobec jednej osoby, w celu ratowania drugiej, tak, aby zwiększyć szanse przeżywalność i zminimalizować szkody w organizmie.

Każde zdarzenie i każdy pacjent muszą być rozpatrywane indywidualnie, w zależności od okoliczności i liczby poszkodowanych oraz ich stanu ogólnego.

Niestety w warunkach pozaszpitalnych wiele decyzji nie może zostać przedyskutowanych z rodziną ofiary wypadku, któremu uległa 300 km od miejsca zamieszkania. 

Warto podkreślić, że medycyna ratunkowa, kardiologia, neurologia czy ratownictwo medyczne i każda inna gałąź medycyny nie są standardowe w praktyce na całym świecie. Istnieją ogólnokrajowe wytyczne, dobre praktyki i mamy coś takiego jak " uwarunkowania regionalne". A co za tym idzie - dostępność do szpitala wyższej referencyjności dla danego powiatu czy województwa np. oddziały hemodynamiki czy centrum urazowe rozmieszczone w różnych miastach i nierzadko sporą odległością ( czasami ponad 100 km ) dla wielu zespołów ratownictwa medycznego, co wiąże się z wydłużeniem czasu dojazdu lub koniecznością wezwania zespołu śmigłowcowego.

Uwarunkowania regionalne stwarzają pewne różnice w dostępie do specjalistów i w ratowaniu, ale nigdy nie zagrażają zdrowiu i życiu pacjenta i to należy podkreślić.

Podsumowując :

Pamiętajcie, że pacjenci Nas nie wybierają. Jednak musimy zawsze mieć na uwadze ich godne umieranie, postępowanie według przepisów prawa i medycznych czynności ratunkowych. 

Reanimacja nie zawsze oznacza życie dla osób, które kilka minut wcześniej doznały urazu i zmiany w organizmie stały się nieodwracalne, a w przytoczonym przypadku jest wręcz punktem zwrotnym w pogorszeniu się i dynamicznym rozwoju stanów nagłych u pozostałych rannych, żyjących.