Pacjent ze stymulatorem, czyli stymulatorowy zawrót głowy

Każdy wpis potrzebuje inspiracji i odpowiedniego przygotowania, szuka się odpowiednich źródeł i popiera je dowodami naukowymi, praktyką i swoimi spostrzeżeniami, ale tym razem jest odrobinę inaczej. Dotychczas wszystko oparte było na książkach, prelekcjach lub video, wiedzą własną i przekazywaną przez wysokiej klasy specjalistów- kardiologów, kardiochirurgów, elektrofizjologów, badaczy, naukowców i klinicystów. Jak działa coś co zostaje " zainstalowane w człowieku" - to zawsze stanowi dla mnie temat wart uwagi i skupienia, ale jak funkcjonuje człowiek, który posiada ów urządzenie? Hmmmm nie znałem nikogo takiego, ale podobno nic nie dzieję się przypadkowo.

Tym razem zderzyłem się ( poznałem zupełnie przypadkowo ) z osobą, która tchnęła we mnie potrzebę podzielenia się informacjami o urządzeniach czuwających nad właściwą pracą serca, a w razie konieczności stymulowaniu serca, życiu ze wszczepionym urządzeniem, którego posiadanie blisko serca stanowi swoiste wyzwanie dla codzienności.
Wpis dedykuję wyjątkowej osobie, której właściwie nie znam tak, jak Ona zna siebie samą, ale to kim jest i co zrobiła dla ogromnej " rodziny" pacjentów ze wszczepionymi ICD (kardiowerter- defibryltor) stawia ją w gronie ludzi nietuzinkowych, bo sama została zakwalifikowana do wszczepienia urządzenia i żyję z nim kolejny rok.

Nie trzeba analiz i filozoficznych przemyśleń, bo wszyscy jesteśmy świadomi, jak bardzo mocno nasze serca dostają w kość przez całe życie. Ale dla wielu spośród nas całe życie może zmienić się diametralnie niezależnie od nas, między innymi za sprawą źle funkcjonującego serca.
Mijamy się na ulicy, mówimy sobie "Dzień dobry" , " Co dobrego?" , "Do zobaczenia", wymieniamy między sobą kilka zdań i nieświadomi kolejnych minut naszego życia zmierzamy w kierunkach wyznaczonych przez siebie. Nie zdając sobie sprawy z tego jak bardzo niezależnie od naszej woli bije serce, jak istotny jest sens tego bicia i jak bardzo to bicie może sterować dalszymi losami naszej codzienności.

Postanowiłem odrobinę podzielić się własną wiedzą i tą zaczerpniętą z literatury specjalistycznej, która nie jest tajemnicza i nowa, ale z pewnością ułatwi młodym adeptom poznającym "sztukę medycyny" i pacjentom ze wszczepionym stymulatorem zrozumieć sens ich pracy , rozróżnienia i rozpoznawania stymulatorów. Jest tego niewiele, bo wiedzę należy dawkować racjonalnie i przyswajać systematycznie.

Dokładniejsze informację znajdziecie na portalu poświęconym osobom ze wszczepionym urządzeniem ( Serce Z Prądem - ICDefibrylatorzy - http://www.icd.org.pl ).
Poniżej zamieszczam również wrzutki dotyczące ewentualnego wpływu naszego otoczenia na ppracę ICD - dzięki uprzejmości ICDefibrylatorzy.

Tematu nie wyczerpię, bo jest dosyć obszerny, ale postaram, się zasygnalizować to, co istotne i warte uwagi.
Rozjaśniam więc to, co zaciemnione :)

Podstawowe rodzaje funkcji stymulatorów zostały określone międzynarodowymi literami :
Pierwsze litera oznacza miejsce stymulacji :

• A - przedsionek , V- komora, D- obie jamy serca

Druga litera oznacza miejsce odczytywani potencjału wewnątrz serca

• A - przedsionek , V- komora, D- obie jamy serca

Trzecia litera oznacza rodzaj odpowiedzi stymulatora na odczytanie potencjału :

• I - hamowanie impulsu, T- wyzwalanie impulsu, D- zarówno hamowanie i wyzwalanie
• R - w stymulatorach z możliwością adaptacji częstości rytmu stymulacji

W kartach chorobowych pacjenta pojawia się zatem informacja o stymulatorze VVI, AAI, DDD, czy też DDDR. Coraz częściej mamy do czynienia ze stymulacją typu CRT, czyli resynchronizująca. Jak również ICD - kardiowerter defibrylator. W chwili obecnej coraz częściej pacjenci zostają zakwalifikowani do wszczepienia urządzenia  ILR, które rejestruje pracę serca podczas omdlenia, co pozwala potwierdzić lub wykluczyć arytmiczną przyczynę omdleń.
 
Pacjenci kwalifikowani do stymulatorów spełniają odpowiednie kryteria ustalone przez klinicystów. Urządzenia zaprogramowane za pomocą systemów komputerowych.
Sporym problemem w poprzednich latach" raczkowania" urządzeń były wyładowanie w godzinach nocnych. Po analizie zapisów z urządzenia i zasięgnięciu wiedzy od producentów okazało się, że  wszystko to za sprawą opcji stymulatora zwanej po prostu  TEST - sprawdzanie czułości urządzenia i testowe wyładowanie.

Ocena EKG u pacjenta ze stymulatorem wymaga znajomości podstawowych parametrów stymulatora:

• typ stymulatora
• biegunowość
• cykl podstawowy i maksymalna częstotliwość stymulacji oraz ewentualnie histereza
• program nocny
• funkcja R
• czas opóźnienia A-V w przypadku stymulacji dwujamowej

Niestety nie mamy w warunkach pracy ratownika medycznego możliwości dostępu do tak dużej ilości danych, bądź po prostu jesteśmy ograniczeni czasowo w miejscu wezwania i w wielu przypadkach ograniczone doświadczenia w tym zakresie.
Nasi pacjenci posiadają "paszporty" swoich urządzeń i są pod stałą opieką kardiologów. Wszystkie powyższe urządzenia bez względu na funkcję wszczepiane są dla poprawy komfortu i jakości życia pacjenta.

Zamieszczam kilka ciekawych prezentacji, które możecie znaleźć w portalu : www.mp.pl w zakładce "Weekendowy kurs EKG" .

Jak żyć ze stymulatorem ? Odsyłam na stronę www.icd.org.pl, a poniżej zamieszczam wrzutki dla zainteresowanych funkcjonowaniem urządzenia narażonego na działanie naszego otoczenia.

Skala CPSS i LAPSS oraz akronim BE FAST w ocenie ryzyka udaru mózgu

Poniższy wpis jest kolejny zbiorem moich osobistych przemyśleń opartych o kilka ciekawych publikacji naukowych i badawczych oraz udział w konferencjach szkoleniowych z zakresu kardiologii i neurologii. Pamiętajmy, że choroby nie czytają książek, a pojedyncze objawy nie czynią choroby. Jednak doświadczenie uczy pokory i warto pochylić się nad tematem zaburzeń neurologicznych u pacjentów zgłaszających dolegliwości, które postaram się delikatnie nakreślić poniżej. Jest to wyłącznie namiastka tego, co niesie neurologia, jako obszerna i w wielu jej zakątkach jeszcze niedokładnie zbadana nauka.

W ostatnim czasie miałem możliwość uczestniczyć w kilku konferencjach kardiologicznych z udziałem wybitnej klasy neurologów, jako prelegentów oraz przeczytać spory zasób bardzo ciekawych publikacji związanych z udarami mózgu. Publikacje internetowe i książkowe nie wyczerpują tematu i wciąż przynoszą pytania, na których odpowiedzi świat medyczny musi poczekać, a wciąż trwające i tworzone badania kliniczne nie zawsze są jednoznaczne.
Posiłkuję się w tym wpisie wiedzą z zakresu medycyny ratunkowej, praktycznej oraz doświadczeń neurologów poznanych na drodze swojego ciągłego niedoskonałego zasobu wiedzy.
Praca zawodowa w zespołach ratownictwa medycznego skłania mnie do stwierdzenia, że udary mózgu stają się wręcz codziennością w pracy personelu medycznego. Poprzednie lata, w porównaniu z teraźniejszymi nie były tak intensywnie zapełniane wezwaniami do pacjentów przedstawiających objawy typowe dla udaru.
Pamiętajmy, że przyczyny zaburzeń neurologicznych u pacjenta dotychczas funkcjonującego bez zastrzeżeń może być wiele. Każdy nawet najmniej dla nas istotny objaw może stanowić podstawę do zakwalifikowania przez neurologa, jednak wymaga diagnostykę pod okiem specjalisty, bardzo często w w warunkach szpitalnych przy pomocy obrazowania.

Dotychczas działający i stosowany w codziennej praktyce akronim FAST jest dodatkowo wzmocniony przez neurologów o dwie litery B i E, mające duże znaczenie w początkowej fazie badania przedmiotowego pacjenta. Powstaje więc akronim "BE FAST".
Rzeczą ludzką jest fakt, że w trakcie pracy w warunkach "polowych" wiele z poniższych dosłownie umyka z głowy, a w ferworze walki możemy przeoczyć badanie, którego wartość diagnostyczna może podsunąć rozpoznanie robocze.
Kiedyś w literaturze i w trakcie zjazdów naukowych stosowano wyłącznie pojęcie "tromboliza". Dzisiaj mówi się o coraz większej liczbie szpitali wykonujących zabieg "trombektomii". czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny blokujące naczynie w mógu. Każde z powyższych winno spełnić konkretne kryteria, co do objawów klinicznych prezentowanych przez pacjenta i mieścić się w odpowiednich ramach czasowych. Ale to zbyt obszerne zagadnienia na tak krótki wpis.

Co do badania FASTi literek B i E.
F.A.S.T jest już powszechnie znany i stosowany,więc pomijam 4 literki.

B- Balance - balans, zachowanie się ciała badanego pacjenta.
Zachwiania równowagi, trudność w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała siedząc lub stojąc. Brak koordynacji ruchowej u pacjenta, który według oceny świadków lub samego chorego dotychczas nie zgłaszał takich objawów.
Należy pamiętać o właściwym zabezpieczeniu badanego przed nieoczekiwanymi urazami (np. przy próbie pionizacji czy ocenie chodzenia)

E - Eyes - oczy
Ocena symetrii, czyli równości źrenic względem siebie. Oceniamy reakcje każdej źrenicy na światło, ułożenie względem siebie czy ewentualne skierowanie źrenic w jednym kierunku mimo prób nakierowania w przeciwną stronę. Niepokojące zaburzenia widzenia – mroczki, upośledzenie widzenia, widzenie za mgłą, podwójne widzenie, zawężenie pola widzenia

Krótko o udarach i skalach oceny

Wyróżniamy 4 rodzaje udaru :

• niedokrwienny : zatorowy, zakrzepowy,
• krwotoczny : śródmózgowy i podpajęczynówkowy,

Udar niedokrwienny stanowi 70-80% wszystkich udarów i jest zarazem jedynym, który można leczyć fibrynolitykami lub stosując trombektomię, czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny z naczynia. Ponieważ objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz dane z wywiadu nakładają się w udarze niedokrwiennym i krwotocznym w rozpoznaniu nie można opierać się wyłącznie na obrazie klinicznym

W warunkach ZRM można wykorzystać dwie skalę do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia udaru : CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)  i LAPSS ( Los Angeles Prehospital Stroke Screen )

Skalę tę stosuje się u pacjentów przytomnych, nieurazowych.

Skala CPSS :

- opadnięcie połowy twarzy ( polecenie pacjentowi wykonania grymasu bądź uśmiechu)
- opadanie kończyny górnej ( zamknięcie oczu i wyciągnięcie rąk przed siebie)
- zaburzenia mowy ( ze szczególnym zwróceniem uwagi na artykulację słów zawierających spółgłoski twarde)

 W ciągu niespełna 1 minuty można ocenić chorego z ubytkiem neurologicznym. Pojawienie się 1 z 3 ww. objawów daję prawdopodobieństwo wystąpienia udaru na ok.72%, 2 objawów 85%. 

 Skala LAPSS

Ta skala oprócz  3 objawów CPSS obejmuję dodatkowo:

- wiek pacjenta
- epizod drgawek w przeszłości
- poziom glikemii
- czas trwania objawów
- wcześniejszy brak zaburzeń chodu

Łącznie 8 objawów, które skuteczniej określają ubytek neurologiczny. Czułość badania 93%.

W przypadku pacjenta, który w godzinach porannych obudził się ze snu z objawami neurologiczny godzinę zero  ( czas powstania ubytków) przyjmuję się od momentu, kiedy był widziany po raz ostatni bez objawów.

Według zaleceń tromboliza powinna nastąpić max. w czasie 4,5 h od wystąpienia objawów – udar niedokrwienny. To wymusza na systemie PRM spełnienie 7 kryteriów zwanych 7D:

- Detekcja - wykrycie pojawienia się objawów

- Dyspozytor -wysłanie ambulansu

- Dostarczenie chorego do docelowego szpitala

- Drzwi oddziału ratunkowego - czyli czas od wystąpienia objawów do momentu przyjazdu do szpitala

- Dane medyczne - wywiad zebrany przez personel, badanie TK i opis

- Decyzja o fibrynolizie

- Dawka - podanie leku i monitorowanie pacjenta po zakończeniu wlewu

Istotne uwagi dotyczące leczenia :

- pacjent głęboko nieprzytomny wymaga kontroli drożności dróg oddechowych i wdrożenia odpowiednich procedur mające na celu zabezpieczyć je w pełni

- bradykardia,  wysokie ciśnienie tętnicze i zaburzenia świadomości mogą świadczyć o wzroście ciśnienia śródczaszkowego, co wymaga leczenia. Dodatkowo może wystąpić anizokoria czyli widoczna różnica w średnicy źrenic. 

- wystąpienie drgawek zwiększa 4- krotnie metabolizm mózgu - zalecane leczenie benzodiazepiną

- nie należy leczyć rutynowo nadciśnienia tętniczego  ,gdyż w początkowej fazie udaru  jest to objaw kompensacji krążenia dla miejsca, w którym perfuzja mózgowa jest upośledzona