Poniższy wpis nie ma na celu wnikliwej analizy 12 odprowadzeniowych zapisów elektrokardiograficznych, a jedynie podjęcie próby przybliżenie czytelnikowi rekomendowanych algorytmów w kontakcie z papierem milimetrowym, na którym "pisak" pozostawił różne załamki, odstępy, odcinki, zespoły, uniesienia, obniżenia, przerosty itd. Jak będzie wynikało z końcowego przekazu wpisu, który bez obaw moge ujawnić - najpierw skupmy się na funkcjach życiowych pacjenta, a później zacznijmy pracę z zapisem EKG, bo nie zawsze rytm oznacza współistniejące tętno, a to istotne zwłaszcza, gdy mamy do czynienia z pacjentem w stanie krytycznym . Przypominając mądrości w trybie nagłym - " Lecz pacjenta, nie monitor", wszak źle zinterpretowane informacje prowadzą do złego efektu końcowego, któremu można zapobiegać, unikać lub minimalizować.
O podstawach fizjologii pracy układu bodźcotwórczego/bodźcoprzewodzącego i patofizjologii napisano tony książek, pośwęcono tysiące, żeby nie stwierdzić setki tysięcy artykułów naukowych, ale ale... im dalej w las autem, tym dalej trzeba po to auto wjeżdzać, bardziej dostosowanym sprzętem, żeby je wyciągnąć z leśnym bagien :).
Dlaczego takie porównanie ? Bo według mnie, im więcej uczymy się i wiemy o elektrokardiografii, tym bardziej potrzebujemy wsparcie doświadczonych specjalistów, usystematyzowania wstępu do interpretacji, a to niejednokrotnie prowadzi do niepotrzebnych blędów i próby kategorycznego opierania się na automatycznej interpretacji dokonanej przez urządzenia.
Oczywiście czytanie tego, co sugeruje monitor nie jest idealną metodą pracy z papierem milimetrowym, na którym wykonano zapis elektrycznej pracy serca pacjenta. Nauka interpretacjizapisów EKG wymaga starcia się z zapisami " face to face", przeanalizowania setek, tysięcy, dziesiątek tysięcy "ekagów". I za każdym razem na starcie swojej przygody z 12 odprowadzeniowym EKG warto szukać pomocy pod okiem specjalistów, a może gdzieś na horyzoncie po zmierzeniu się z kolejnymi papierami milimetrowymi podejmiemy samodzielną próbę analizy
Nie da się przeczytać książki i już mieć pewność tego, co widzimy i co interpretujemy
Jak poruszać się po zapisie , żeby nie zniechęcić się i nie spalić się na początku i nie wpaśc w błędną pętlę niczym fala reentry ?
Metod jest kilka, każda tworzy swoisty algorytm, który pozwala zachować hierarchię i możliwość zminimalizowania błęów .Każda metoda wiąże się ze stopniem zaawansowania, specyfiką wykonywanej pracy oraz rozumieniem podstaw elektrokardiografii. Poniżej krótkie streszczenie metod poznanych w trakcie przygody z kardiologią. Jednocześnie zachęcam do lektur z zakresu interpretacji EKG rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
Dla przypomnienia w mocnym skrócie :
Podstawowe parametry, które powienien zawierać zapis ekg to - przesuwa papieru i cecha
Załamek P jest obrazem depolaryzacji ( przejścia prądu pobudzenia) przedsionków. Nie jest obrazem samego pobudzenia wywodzącego się z komórek węzła zatokowego, bo ta struktura jest tak mała, że nie ma swojego obrazu w zapisie 12 odprowadzeniowym EKG ( chociaż w teorii samo pobudzenie z węzła zatokowego jest gdzieś przed załamkami P rytmu zatokowego). Załamek P jest więc prądem, który przechodzi i pobudza do skurczu miokardium przedsionków.
Zespoły QRS są obrazem depolaryzacji ( przejscie prądu pobudzenia ) komór. Jeśli prąd przepływa fizjologicznie z przedsionków przez łącze przedsionkowo-komorowe to "kumuluje się i zwolni w łączu ( stąd odtęp PQ), aby finalnie pobudzić komory dając wąskie zespoły QRS.
Załamek T jest obrazem repolaryzacji, czyli odwrotnego procesu do depolaryzacji, gdzie komróka powraca do pierwotnej polaryzacji i przygotowuje się do kolejnego przejscia przez nią prądu. Komórki mięsnia sercowego uwolniły się od prądu
Odcinek — część krzywej elektrokardiograficznej od końca załamka do początku następnego załamka, zmiany jego położenia mierzymy w stosunku do linii izoelektrycznej.
Odstęp — część krzywej elektrokardiograficznej obejmującej odcinek i załamek/załamki mierzony w milisekundach.
Rytm — trzy kolejne pobudzenia z jednego ośrodka, dotyczy najczęściej załamków P, ale może dotyczyć również zespołów QRS — rytmy pochodzące z węzła przedsionkowo-komorowego lub komór.
• < 50–60/min (czasem < 40/min) — bradykardia zatokowa, rytmy zastępcze;
• 50–60–100/min — rytmy, czynne rytmy, nienapadowy częstoskurcz;
• > 100/min — częstoskurcze.
Dekalog EKGDokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Elementy opisu elektrokardiogramu w kolejności
1. Opis rytmu prowadzącego (rytmów) serca widocznych w zapisie oraz ich częstotliwości
2. Opis osi elektrycznej serca (jeżeli jest to możliwe)
3. Ocenazałamków P pod względem morfologicznym oraz ewentualnego występowania zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego
4. Ocena czasu trwania odstępu PQ, związku załamków P z zespołami QRS oraz ewentualnych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (punkty 3 i 4 nie dotyczą zapisów, w których rytmem prowadzącym nie jest rytm zatokowy)
5. Ocena czasu trwania zespołów QRS i ewentualnych zaburzeń przewodzenia śródkomorowe
6. Ocena amplitudy załamków zespołów QRS pod kątem występowania przerostu komór
7. Ocena morfologii zespołówQRS pod kątem występowania patologicznych załamków Q lub redukcji załamków R
8.Ocena odcinka ST zwłaszcza pod kątem występowania zmian typu uniesienia, obniżenia, ocena załamka T oraz czasu trwania odstępu QTc
9. Ocena występujących arytmii
10. U pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem/ICD opisujemy jego funkcjonowanie
Interpretacja i uczenie się za pomoca algorytmu "siódemki"
Ocenie podlega :
1. Rytm
2. Oś elektryczna
3. Przewodzenie
4. Przerosty
5. Niedokriwenie
6. Arytmia
7. Stymulator/ Defibrylator
W trybie nagłym ze względów czasowym i decyzyjnych możemy posłużyć się " Ratunkową Szóstką"
Tutaj bezdyskusyjnie należy rozumieć istotę reakcji pacjenta, zachowanial lub braku podstawowych parametrów życiowych. Bo dla przypomnienia rytm na monitorze nie zawsze jest współmierny z zachowanym tętnem i wydolnością hemodynamiczną (chociażby w PEA, czy VT) . Warto badać, słuchać, oceniać
1. Czy występuje aktywność elektryczna ?
2. Jaka jest częśtośc zespołów QRS ?
3. Czy zespoły QRS są miarowe/niemiarowe ?
4. Czy zespoły QRS są wąskie/ szerokie ?
5. Czy występuje aktywnośc elektryczna przedsionków ?
6. Jaki jest związek między aktywnością przedsionków do aktywności komór ?
