Kilka słów o terapii daremnej, czyli kiedy powiem sobie "dość" ?

Słowo wstępu być musi ....

Każdy z Nas bierze pełną odpowiedzialność za własne decyzje. 

Nasze działania nie mają być widowiskowe, ale skuteczne dla przeżywalności naszych pacjentów.

Aby unikać pomyłek i nie podejmować decyzji pochopnie warto,a wręcz należy posiłkować się wskazaniami/przeciwwskazaniami  do dalszego działania i opierać się na sugestiach doświadczonych specjalistów na miejscu zdarzenia lub konsultować się z nimi przy użyciu łączności radiowej lub telefonicznej. 

Każde zdarzenie przyciąga tłumy, a wraz z nim wyzwiska, komentarze i ogólną krytykę.

Dla niemedycznych jedna prosta i życiowa uwaga : jeśli przed przyjazdem służb resuscytowałeś poszkodowanego to pozwól przejąc specjalistom dalsze czynności. Decyzja o odstąpieniu od  czynności nie jest Twoja porażką, lecz brakiem wskazań do nierokującego ratowania i/lub potrzebą ratowania żywych, rokujących przeżycie i wyzdrowienie w dalszym etapie.
Wpis ma charakter poglądowy i nie jest algorytmem działania w miejscu wezwania

Z wieloletniego doświadczenia, jako ratownik medyczny, strażak-ratownik OSP KSRG  oraz kilku miesięcy stażu, jako członek załogi HEMS przyznam, że każdy stworzony algorytm pozwala ułożyć w głowie łatwy, ale nie uniwersalny i z pewnością nieidealny schemat pracy przy różnych zdarzeniach. Nie wyłączamy myślenia i rozsądku, bo działanie schematami i "za wszelką cenę" nie zawsze przynosi pożądany efekt i może wywołać więcej szkód niż korzyści.

Poniższy temat jest zawsze dyskusyjny :  bo przecież siły i środki, były możliwości, wykorzystano wszystko według algorytmów - często jednak dla spokoju ducha i "oka publiczności". Takie są realia i  fakty. 

Wczytując się w dalsze literki i zdania tego wpisu pomyślmy o pojęciu "terapia daremna".

Na moim koncie instagram - "zdefibrylowany" od dłuższego czasu zamieszczam różne quizy z pytaniami o stany nagłe w medycynie ratunkowej - odzew obserwujących jest dosyć duży, bo średnio w każdym uczestniczy 70-90 osób. Zarówno pytania otwarte, jak i zamknięte są dla mnie kolejnym doświadczeniem i przemyśleniami na długie wieczory.

Przytoczyłem w quizie przykład trzech osób poszkodowanych w wypadku drogowym, gdzie dwie osoby są ciężko ranne ( złamania  i krwotoki ocenione przez zastęp OSP KSRG)  żyją, oddychaja samodzielnie, są przytomne. Trzecia ofiara zdarzenia jest w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej podjętej przez zastęp strażaków z OSP KSRG. 

Kierujący akcją ratowniczą- strażak OSP przekazuje działania ratownikowi medycznemu ZRM, ten przejmuje resuscytację, wdraża procedury specjalistyczne i skupia się na zatrzymaniu krążenia. 

Oczywiście na początku zdarzenia wymagane jest wdrożenie procedury TRIAGE - czyli szybka ocena każdego poszkodowanego i przypisanie im koloru pilności udzielenia pomocy.

W tym przypadku zawiodła segregacja rannych - zgodnie z tym, co opisywali uczestnicy quizu "dwie ranne są czerwone, a zatrzymana krążeniowo-czarna, więc odstępujemy od reanimacji, żeby ratować żyjących".
Dodatkowe zespoły ratownictwa medycznego jadą z odległych podstacji - czas oczekiwania na pomoc to minimum 15-20 minut, śmigłowiec oddalony o 55 km będzie nad miejscem zdarzenia za 15 minut. Do tego doliczmy czas na zlokalizowanie miejsca do wylądowanie, włączenie się do działań członków HEMS i dalsze procedury z tym związane.

W toku działania zastępu straży pożarnej i jednego ZRM z dwoma ratownikami medycznymi - stan dwóch osób żyjących się pogarsza, od zaburzeń świadomości do utraty przytomności, bez reakcji na bodźce. Nadal oddychają, ale są w ciężkim stanie. Za wszelką cenę walka skupia się na zatrzymaniu krążenia. 

Zadałem pytanie : "Czy kontunuujemy reanimację ? Czy kierujemy cały sprzęt i dostępnych ratowników do ratowania zatrzymania krążenia, gdzie na kardiomonitorze jest asystolia ( potwierdzona wzmocnieniem sygnału monitora i zmianą odprowadzeń ), brak tonów serca,  szerokie niereaktywne źrenice, a czas od przyjazdu straży pożarnej, rozpoznania zatrzymania ,podjęcia rko i przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego przekracza 15 minut. ???

I co ciekawe ponad połowa uczestników nadal kontynuuje reanimację, często sugerując się faktem dysponowania 4 strażakami z kursem kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Zawziętym na ratowanie " za wszelką cenę" polecam zapoznać się z terminem "terapia daremna".

Dla zapominalskich bardzo treściwie w wytycznych ERC 2015 r. 

... Pamiętajmy o rozważeniu indywidualnie każdego stanu i wykorzystanie możliwości sprzętowych i potencjału ludzkiego na miejscu zdarzenia, co sugeruje większość z Was w pytaniach otwartych.
Kolor czarny - potwierdzamy pewne oznaki śmierci i ratujemy żyjących poszkodowanych. 

Strażacy mają torbę PSP-R1 z zestawem do udrażniania dróg oddechowych i do tlenoterapii, szyny Kramera, opatrunki, coraz częściej Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny i inny sprzęt ratowniczy. Do tego kołnierze i deska ratownicza. To odciąża zespół ratownictwa dla jednego pacjenta. Ale pozostałe dwie osoby wymagają nadal indywidualnego zbadania, oceny co do dalszego postępowania i wdrożenia zabiegów ratujących życie. 

Całość przytoczonej reanimacji to nie tylko uciskanie klatki piersiowej ( nie każdy zespół ratunkowy ma mechaniczne uciskanie na wyposażeniu, wiec pozostaje masaż ręczny),  wentylacja zastępcza i interpretacja rytmu na monitorze. To również wykonanie wkłucia obwodowego ( jeśli wymagane to doszpikowe ) , intubacja, podaż leków i dalsza ocena rytmu, ciągłość obserwacji, w tym również badanie urazowe. Wykluczamy przyczyny , analizujemy, zbieramy wywiad, wszystko trwa. Wydawać się może proste do wyliczenia, ale w praktyce wszystko pochłania cenne dla żyjących- czas, a czas to życie.

Drogi Czytelniku/Czytelniczko pomyślisz sobie może " ileż bezduszności w tym wszystkim, przecież to też człowiek". Zgadzam się z tym, że nie ma tutaj miejsca na "walkę o życie za wszelką cenę". Opisany przypadek nie jest jednostkowy, bo tego typu zdarzenia mają miejsce w codziennej pracy i wymagają każdorazowo rozważenia o sensie dalszego prowadzenia reanimacji i konieczności ratowania żyjących. 

Według statystyk pozaszpitalna resuscytacja krążeniowo-oddechowa w zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczne w 70-98% . Nie dlatego, że podejmujemy ją jako" ludzie z ulicy" bez doświadczenia lub z jego minimalnym bagażem, nie za późno i nie dlatego, że nie mamy sprzętu, a wyłącznie z przyczyn od nas niezależnych. Krwotoki wewnętrzne czy nieodwracalne uszkodzenie mózgu to te najstraszniejsze z możliwych i niemożliwe do zahamowania w miejscu wezwania. Nawet jeśli pacjent trafiłby w kilka minut do wysokospecjalistycznego szpitala, szanse na przeżycie stanowiłyby zapewne setne procenta. 

Przede wszystkim chciałbym uświadomić niemedyczną cześć czytelników, że ratowanie życia ludzkiego w stanach nagłych to wielokrotnie odstępowanie od czynności wobec jednej osoby, w celu ratowania drugiej, tak, aby zwiększyć szanse przeżywalność i zminimalizować szkody w organizmie.

Każde zdarzenie i każdy pacjent muszą być rozpatrywane indywidualnie, w zależności od okoliczności i liczby poszkodowanych oraz ich stanu ogólnego.

Niestety w warunkach pozaszpitalnych wiele decyzji nie może zostać przedyskutowanych z rodziną ofiary wypadku, któremu uległa 300 km od miejsca zamieszkania. 

Warto podkreślić, że medycyna ratunkowa, kardiologia, neurologia czy ratownictwo medyczne i każda inna gałąź medycyny nie są standardowe w praktyce na całym świecie. Istnieją ogólnokrajowe wytyczne, dobre praktyki i mamy coś takiego jak " uwarunkowania regionalne". A co za tym idzie - dostępność do szpitala wyższej referencyjności dla danego powiatu czy województwa np. oddziały hemodynamiki czy centrum urazowe rozmieszczone w różnych miastach i nierzadko sporą odległością ( czasami ponad 100 km ) dla wielu zespołów ratownictwa medycznego, co wiąże się z wydłużeniem czasu dojazdu lub koniecznością wezwania zespołu śmigłowcowego.

Uwarunkowania regionalne stwarzają pewne różnice w dostępie do specjalistów i w ratowaniu, ale nigdy nie zagrażają zdrowiu i życiu pacjenta i to należy podkreślić.

Podsumowując :

Pamiętajcie, że pacjenci Nas nie wybierają. Jednak musimy zawsze mieć na uwadze ich godne umieranie, postępowanie według przepisów prawa i medycznych czynności ratunkowych. 

Reanimacja nie zawsze oznacza życie dla osób, które kilka minut wcześniej doznały urazu i zmiany w organizmie stały się nieodwracalne, a w przytoczonym przypadku jest wręcz punktem zwrotnym w pogorszeniu się i dynamicznym rozwoju stanów nagłych u pozostałych rannych, żyjących.