piątek, 11 stycznia 2019

Zaburzenia rytmu serca w trakcie i po napadzie padaczki


Skoro padaczkę najczęściej wywołują zaburzenia elektryczne w mózgu to pośrednio sam mózg, jako 
" komputer" całego organizmu wpływa na inne organy, ale czy któryś organ zmienia swoją czynność do takiego stopnia, żeby wpływać na dalsze rokowanie pacjenta ?

Padaczki przebiegają z różnym nasileniem ( czasami jest to tylko jeden epizod w życiu,  a czasami nawet kilka dziennie ) i mają różny przebieg, ale czy w trakcie lub po ataku możemy być spokojni o dalszy stan kliniczny pacjenta ? 

Bezdech, szczękościsk, sinica, splątanie, bezwiednie oddany mocz czy stolec to głównie zgłaszane objawy przez świadków zdarzeń z pacjentami w trakcie napadu. Zwykle niepowikłany napad pozwala po kilku minutach spokojnie funkcjonować osobie po napadzie.
Ale czy coś dzieję się z sercem, a właściwie rytmem serca ? Czy pacjentowi w trakcie napadu ( w miarę możliwości) i po napadzie należy i warto wykonać zapis EKG ?
Okazuje się, że dzieję się bardzo dużo i zmienia to spojrzenie na przebieg epilepsji.
Ale zaczynamy od początku,żeby móc wprowadzić Was do zagadnienia.

Temat samej padaczki zwanej również epilepsją jest bardzo obszerny, więc zwrócę uwagę na kilka istotnych informacji od których należy "ruszyć", żeby odrobinę zrozumieć przekaz całego wpisu.

Padaczka jest wywołana nieprawidłowymi wyładowaniami neuronów kory ruchowej.
We współczesnych czasach jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego.
Szacuje się ,że na padaczkę choruje do 1% populacji Ziemi (w Polsce ok. 400 tys., na świecie 60-70 mln).

U kilku procent osób może wystąpić jeden napad padaczkowy w życiu. 
Pojedynczy napad padaczkowy może być sprowokowany przez wysoką temperaturę (np. drgawki gorączkowe u dzieci), alkohol, nieprawidłowe stężenie cukru we krwi, uraz głowy, zaburzenia perfuzji mózgowej w trakcie utraty przytomności. Po jednym napadzie padaczkowym z reguły nie ma konieczności leczenia.
Mogą jej towarzyszyć tzw" mioklonie" wyglądające jak energiczne zrywanie, szarpanie poszczególnych partii mięśni ( drżenie powieki, policzka czy niekontrolowany ruch dłonią czy nogą)
Nieprawidłowe wyładowania napadowe mogą się rozprzestrzeniać na całą korę mózgową, co prowadzi do zaburzeń lub całkowitej utraty świadomości .
 Napadowe wyładowania neuronów nieobejmujące kory ruchowej mogą być przyczyną napadów niedrgawkowych, powodujących utratę przytomności (np. napady nieświadomości) lub inne zaburzenia napadowe (np. nienaturalne zachowanie, omamy wzrokowe lub słuchowe, zaburzenia mowy).

Co może wywoływać padaczkę?
  • choroby występujące dziedzicznie;
  • spożywanie dużej ilości alkoholu;
  • uszkodzenie mózgu (w okresie płodowym) lub w trakcie źle przebiegającego porodu;
  • powikłania związane z urazami głowy (krwiaki i guzy mózgu)
  • powikłania zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych;
Uwaga: w warunkach ZRM, SOR czy Izby Przyjęć częstym objawem poprzedzającym Nagłe Zatrzymanie Krążenia są prężenia błędnie interpretowane jako drgawki toniczne. Wówczas należy natychmiast ocenić funkcje życiowe pacjenta i rytm serca, gdyż oczekiwanie na ustąpienie prężeń wiąże się z wydłużeniem czasu koniecznego do wczesnej defibrylacji (w przypadku rytmów zalecanych do jej wykonania).
Należy pamiętać, że padaczka nie zawsze przebiega z utratą przytomności.


Jak to mówią : " Do brzegu !!!"
Zaburzenia rytmu w trakcie w trakcie epizodu i po napadzie padaczki
 
Zaburzenia rytmu serca związane z napadem padaczkowym są dosyć często spotykane i mogą mieć związek z nagłą, niespodziewaną śmiercią w padaczce (ang. Sudden Unexpected Death In Epilepsy – SUDEP). U około 80% pacjentów w trakcie oraz po napadzie padaczkowym stwierdza się tachykardię zatokową, której objawy to zwykle kołatania serca oraz uczucie szybkiej akcji serca, jednakże nie wiąże się ona z innymi istotnymi symptomami, takimi jak np. omdlenia.

Na łamach J Neurol Neurosurg Psychiatry opublikowano przegląd systematyczny istotnych kliniczne zaburzeń rytmu serca związanych z napadami padaczkowymi. Dane uzyskano z baz medycznych takich jak PubMed, EMBASE (OVID version), Web of Science i COCHRANE Library;
Do analizy łączono 178 pełnotekstowych artykułów oraz 65 publikacji będących opisami przypadków. 
Uwaga : Nie zidentyfikowano żadnych arytmii występujących przed napadem padaczkowym. 

- Asystolię w okresie okołonapadowym opisano u 103 chorych i u 13 pacjentów po epizodzie padaczkowym.
- Śródnapadowa asystolia występowała jedynie u badanych z ogniskowymi napadami padaczkowymi, a średnia częstość tego zaburzenia wynosiła 0.318%.
- Większość epizodów asystolii stwierdzono w czasie napadów częściowych złożonych i zaczynały się średnio po 30s od początku napadu padaczkowego.
- Średni czas trwania asystolii wynosił 20s (zakres 3-96s). We wszystkich, poza jednym przypadkiem, asystolia samoograniczyła się.
- U 1 chorego po 44s zatrzymania krążenia podjęto akcję resuscytacyjną.
- Asystolie występujące po napadach również w większości przypadków stwierdzano u chorych z ogniskowymi napadami padaczkowymi i miały dłuższy średni czas trwania, tj. 30s.
- Siedem spośród 13 osób zmarło, prawdopodobnie z powodu SUDEP. 
- Stwierdzono ponadto 25 przypadków bradykardii okołonapadowej, która występowała jedynie u chorych z ogniskowymi napadami padaczkowymi, głównie  skroniowymi.
- Blok przedsionkowo-komorowy (ang. atrioventricular – AV) w trakcie napadu padaczkowego występował w 11 przypadkach i był to blok całkowity w 9 przypadkach oraz blok II stopnia w 2 pozostałych przypadkach.
- W okresie ponapadowym blok AV stwierdzono u 2 pacjentów.   
- W żadnym przypadku nie zaobserwowano częstoskurczu węzłowego czy też zespołów preekscytacji, takich jak np. zespół WPW.
- U 13 pacjentów występowało śród- i ponapadowe migotanie przedsionków, a u jednego trzepotanie przedsionków.
- Dwóch spośród  tych chorych zmarło w mechanizmie SUDEP. 
- Migotanie komór po napadzie padaczkowym zaobserwowano u 3 pacjentów, przy czym żaden z nich nie miał czynników ryzyka złośliwych arytmii komorowych.

Podsumowując: w okresie około- i po napadzie padaczkowym obserwowano  różne zaburzenia rytmu serca.
Najczęściej występowała asystolia, którą łącznie z bradykardią oraz blokiem AV stwierdzano głównie u chorych z ogniskowymi napadami padaczkowymi. Arytmie występujące w trakcie napadu padaczkowego  samoograniczały się, nie stwierdzono żadnego zgonu z nimi związanego. W przeciwieństwie do tego, w okresie ponapadowym obserwowano zarówno asystolię i blok AV, jak również migotanie przedsionków czy też migotanie komór i występowały one zwykle u pacjentów z uogólnionymi napadami padaczkowymi oraz były związane z SUDEP.

U młodych pacjentów z padaczką częstość występowania  nagłego zgonu (Sudden Unexpected Death In Epilepsy, SUDEP)  jest  ponad 20-krotnie większa niż w populacjach kontrolnych. W ostatnich latach podjęto szereg badań zmierzających do ustalenie mechanizmów SUDEP, a także  predyktorów tego zdarzenia. Wskazano na możliwą rolę zaburzeń oddechowych, sercowych (głównie różnych arytmii),  układu autonomicznego lub proarytmicznego działania stosowanych leków.

Badania molekularne wskazują na możliwość występowania patogennych mutacji wspólnych dla kardiomiocytów i komórek ośrodkowego układu nerwowego, co mogłoby tłumaczyć część nagłych zgonów u chorych z padaczką, wtórnych do zaburzeń rytmu serca.

U chorych z padaczką zaleca się wykonanie EKG oraz przeprowadzenie szczegółowego wywiadu dotyczącego warunków wystąpienia drgawek, wywiadu rodzinnego (nagły zgon sercowy w wieku <40 lat, krewni z SUDEP lub SIDS – sudden infant death syndrome).
Pamiętać też należy, że u części pacjentów z różnymi kanałopatiami i napadami drgawek w przebiegu arytmii i  omdlenia  błędnie rozpoznaje się padaczkę.


Źródło :
- Dr n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii, SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
2016 Jan;87(1):69-74. doi: 10.1136/jnnp-2015-310559. Epub 2015 Jun 2.
- Medycyna Praktyczna
- Stany Nagłe 
- Interna Szczeklik
- materiały własne
-

środa, 2 stycznia 2019

Gorączka, Czyli Namacalny Objaw Chorobowy








Gorączka. 
Tego zagadnienia nie trzeba mocno przedstawiać i rozgrzebywać, aby przekonywać o jego istnieniu, bo jest dosłownie „namacalnym” objawem towarzyszącym wielu chorobom. 
Dolegliwość zdecydowanie nieprzyjemna, która stanowi niepokojący sygnał dla chorego i skłaniający do podejmowania skutecznego działania i leczenia jej przyczyny. Farmakoterapia w gorączce jest odrębnym tematem i nie zostanie opisana w poniższym wpisie. Tematu nie wyczerpałem i nie mam w zamiarze tego dokonać, żeby obudzić w Was głód wiedzy.

Przyjmuje się, że prawidłowa ciepłota ciała wynosi 36,6°C. Wartość prawidłowa, o  ile mierzy się ją pod pachą – za pomocą tradycyjnego termometru elektronicznego, termometru rtęciowego lub ciekłokrystalicznego . Obecnie termometry rtęciowe wycofano z użycia, a rtęć zastąpiono stopem metali, wykorzystywanym właśnie w tzw. termometrze ciekłokrystalicznym. 


Dokładniejszy pomiar temperatury ciała powinniśmy wykonać w ustach lub rektalnie (w odbytnicy) zwłaszcza u małych dzieci. Prawidłowo wykonany różni się od pomiaru pod pacha o 0,5 C. Identyczny wynik otrzymuje się mierząc temperaturę w uchu, na błonie bębenkowej.
Trzeba pamiętać o obecności woskowiny w uchu, co może wskazywać na niewłaściwy pomiar.

Przyjmujemy, że punktem wyjścia jest staranny pomiar temperatury pod pachą, a prawidłowa jej wartość wynosi 36,6°C. Warunkiem bezwzględnym „starannego” pomiaru jest silne ściśnięcie przez chorego termometru pod pachą i odpowiednio długi czas pomiaru – w termometrach elektronicznych pomocna bywa sygnalizacja dźwiękowa

Należy pamiętać, że gorączka jest bardzo niecharakterystycznym objawem chorobowym, który nie tyle świadczy, że organizm został zaatakowany, co raczej, iż organizm uznał, że został zaatakowany. To ważne rozróżnienie.
Podwyższona temperatura ciała jest  ogólnoustrojowym objawem jakiejkolwiek reakcji zapalnej, a więc najczęściej skutkiem zakażenia (przez bakterie, wirusy czy pasożyty). Farmakoterapia w początkowej fazie  w przypadku gorączki w głównej mierze opiera się na działaniu objawowym, a nie przyczynowym. Dlatego wysoka temperatura utrzymująca się zbyt długo wymaga konsultacji z lekarzem.
Niepokój budzi każda, nawet niewysoka (poniżej 39°C) gorączka, której nie towarzyszą charakterystyczne objawy chorobowe, a która trwa długo, nie da się więc odnieść jej do „banalnej infekcji wirusowej”. Dla takich stanów wprowadzono pojęcie "gorączka o nieznanej przyczynie". Rozpoznawana gdy przekracza 38°C i trwa dłużej niż trzy tygodnie. 
Wówczas, gdy u nielicznych chorych pojawia się szybko bardzo wysoka ciepłota ciała i jest to opisana wyżej hipertermia, a nie gorączka.
Dlatego każdy wzrost ciepłoty ciała powyżej 40°C wymaga szybkich i energicznych działań: Pilne zgłoszenie się do lekarza.




Dlaczego powstaję i jak zmienia pracę naszego organizmu :

Odrobina patofizjologii :)
Elementy ściany komórkowej bakterii , grzybów, wirusów, pierwotniaków, endotoksyn, steroidów itp. pobudzają produkcję pirogenów endogennych. Cytokiny ( białka wpływające na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej oraz komórek hemopoetycznych. ) po przejściu przez barierę krew – mózg w podwzgórzu „przestawiają” na wyższy poziom ośrodek termoregulacji,  a ten z kolei wpływa na wzrost temp. całego organizmy.  Na tym etapie dochodzi do zahamowania oddawania ciepła przez skurcz naczyń skórnych i nasilenie produkcji ciepła ( termogeneza drżeniowa i bezdrżeniowa ) .
Przyjmujemy, że za gorączkę uważa się ciepłotę ciała powyżej 38,0°C. Zakres 37,1–38,0°C to tak zwany stan podgorączkowy

Termoregulacja w pigułce
Mechanizmy termoregulacji utrzymują stałą temperaturę ciała, niezależnie od temperatury otoczeni, a zlokalizowany w podwzgórzu ośrodek termoregulacji kontroluje temperaturę przez niego krwi i w zależności od potrzeb aktywuje mechanizmy wytwarzania, oszczędzania lub utraty ciepła .
Średnia prawidłowa temperatura ciała mierzona w jamie ustnej wynosi 37 C , z dobowym wahaniem rzędu 0,3-0,6 C. Najniższa temperatura jest rejestrowana ok. 3 nad ranem, najwyższa ok.17
U osób pracujących w systemie zmianowym może występować odwrotna zależność w pomiarze dziennym i nocnym podanym powyżej.
U kobiet w trakcie cyklu miesięcznego w wyniku działania progesteronu temperatura ciała może być wyższa nawet o 0,5 C. Wzrost temperatury występuje w przebiegu ciąży i w trakcie wysiłku fizycznego i nadmiernych emocji.
U osób gorączkujących ta charakterystyczna cecha, czyli tor gorączki, jest przeważnie zachowana i ciepłota ciała jest po południu wyższa o około 1–1,5°C od porannej – jest to typowy tor gorączki
Gorączka jest nieswoistym objawem reakcji organizmu na działanie czynników patogennych wytwarzających pirogeny i wzroście temperatury powyżej 38 C. Gorączka jest przejawem mobilizacji czynników adaptacyjnych ustroju, a jej wysokość nie zawsze wskazuję na ciężkość choroby.
Najczęstszą przyczyna gorączki są zakażenia. Należy pamiętać o różnorodności objawów zarówno w lekkich infekcjach i chorobach zagrażających życiu. W każdym przypadku pomiar temperatury ciała może być prognostyczny.

Gorączka może towarzyszyć takim stanom jak :
  alergiczny – gdy układ odpornościowy rozpozna ciało obce, lecz nie jest ono groźnym  czynnikiem. W przypadku reakcji alergicznej jest nim antygen
  autoimmunizacyjny – układ odpornościowy rozpoznaje własne fragmenty jakociało obce
  zapalenie „jałowe”, czyli pojawiającego się w tkance pomimo braku jakiegokolwiek zakażenia; W tym przypadku może być to proces w wyniku zawału serca: komórki objęte obszarem zawału giną, ognisko zawału staje się martwe i jest wtedy rozpoznawane jak ciało obce, wywołując stan zapalny i gorączkę


Dlaczego gorączkujemy ?
Istota gorączki to podniesienie temperatury ciała wysokim kosztem energetycznym, dzięki którym stymulowane są szeroko opisywane procesy ustrojowe i metaboliczne. Dzięki wszystkim skomplikowanym procesom organizm ze znaczną łatwością likwiduję infekcję, uruchamia rezerwy metaboliczne. Procesy zachodzą najszybciej w temp.39-40 C

Gorączka przynosi pozytywne skutki :
- pogarsza środowisko i optymalna temperaturę rozwoju bakterii i wirusów. W wyższych temperaturach wiele bakterii rozmnaża się gorzej, niektóre wręcz giną.
- obniżenie poziomu żelaza, cynku i miedzi we krwi potrzebnych do rozwoju bakterii
- rozszerzenie naczyń krwionośnych – szybsza migracja i fagocytoza
- pobudzenie syntezy przeciwciał i białek ostrej fazy
- aktywacja limfocytów T
- pobudzenie granulocytów w szpiku kostnym
- stymulacja produkcji interferonu ( cytokina biorąca udział w pracy układu odpornościowego)

Wysoka gorączka jest niekorzystna , bo obciąża organizm. 

Wzrost temp. Ciała o 1 C podwyższa
- metabolizm o 20 %
- zużycie tlenu o 15 %
- tętno o 8-12 skurczów /min
- parowanie niewidzialne o 500 ml/ doba

Niepokojącymi symptomy gorączki :
- majaczenie – w temperaturze rzędu 41 C
- utrata przytomności – temp. 42 C
- odwodnienie w wyniku znacznej utraty płynów- głównie poprzez pocenie
- hiperwentylacja – wzrost liczny oddechów
- denaturacja - nieodwracalne uszkodzenie białek

Niepokój budzi gorączka współistniejąca z bardzo poważnymi objawami :
  • silny ból głowy z zaburzeniami świadomości;
  • kaszel, katar, zapalenie spojówek ze światłowstrętem, dwugarbny tor gorączki;
  • angina (ropne zapalenie gardła i migdałków) z plamistą, czerwoną wysypką;
  • duszność, kaszel suchy lub wilgotny, często ból w klatce piersiowej;
  • nudności, wymioty, zatrzymanie stolca i wiatrów, silny ból brzucha;
  • pieczenie przy oddawaniu moczu, jego częste oddawanie i niekiedy krwiste zabarwienie, czasem także ból okolicy lędźwiowej;
  • względnie niewysoka gorączka, z niestrawnością, wymiotami, odbarwionym stolcem i rozwijającą się w ciągu kilku dni żółtaczką.
Każdy taki stan bezwarunkowo wymaga natychmiastowej konsultacji lekarskiej, a w razie konieczności – hospitalizacji


Źródła:
Medycyna Praktyczna
Podstawy patofizjologii człowieka 2009 - Piotr Thor
Materiały własne

Popularne - Polecane

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019

Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia  nie zdobywa) ...