środa, 17 lipca 2019

Zespół Wellensa, czyli pacjent bez bólu w klatce piersiowej zakwalifikowany do PCI


Chciałbym w tym wpisie zderzyć się z kolejnym, ciekawym objawem u pacjentów przedstawiających dolegliwości stenokardialne. Opisywany niżej zespół Wellensa jest w mojej ocenie równie ważny, jak nauka o fali Pardeego. 

Pamiętajmy :
Bądźmy czujni i nie sugerujmy się tym, co napisał monitor. Nauczmy się samodzielnej interpretacji zapisów EKG.
Skoro mamy możliwość wykonania 12 odprowadzeniowego zapisu EKG i obserwację pacjenta to nie zakładajmy nigdy, że pacjent bez bólu w klatce nie wymaga konsultacji z Hemodynamiką.

Oto kilka słów o zespole Wellensa. 

Pacjent po epizodzie bólu w klatce piersiowej z towarzyszącym dławieniem w gardle, niepokojem, zlewnymi potami. 
W momencie badania przez zespół ratunkowy bez dolegliwości bólowych ze znaczna poprawą stanu ogólnego. Ból ustąpił niespełna 20 minut temu.
Opis, który wydaję się codziennością w naszej pracy, rutyną, czymś wręcz normalnym. A jednak ...

Występująca sekwencja u pacjentów zgłaszających ból w klatce piersiowej, który nagle ustąpił  to kolejny powód do zachowania czujności i uważnej obserwacji zarówno objawów klinicznych, jak również dokładna analiza zapisu EKG.
Przytoczony poniżej zespół został niejednokrotnie obszernie opisany w wysokospecjalistycznej literaturze i jest kolejnym ciekawym przykładem mogącym zmienić oblicze pacjentów z objawami stenokardialnymi nawet jeżeli w trakcie wizyty dolegliwości nie wystąpią ponownie.

Kilka ważnych informacji przekazuje w linku
Dr hab. n . med Piotr Kulka

https://adwd.mp.pl/filmy/lekarze/video560/ekg/EKG2016_w1_doc-Piotr-Kukla_19.mp4


Zespół Wellensa, opisywany jako przykład głęboko odwróconych lub dwufazowych załamków T w odprowadzeniu V2-V3, ( może występować V1-V4) który jest  specyficzny dla krytycznego zwężenia lewej tętnicy wieńcowej  (LAD).
Może występować po epizodzie bólu w klatce piersiowej.
Pacjenci mogą być bezbólowi, więc w trakcie badania obowiązkowo wykonajmy EKG i w warunkach szpitalnych ci pacjenci mogą mieć nieznacznie podwyższone markery sercowe; są jednak niezwykle narażeni na zawał serca w ciągu kilku dni lub tygodni.

Ze względu na krytyczne zwężenie LAD, pacjenci tacy wymagają zwykle PCI.

Rhinehart i wsp. (2002) opisali następujące kryteria diagnostyczne dla zespołu Wellensa:

- głębokie odwrócone lub dwufazowe fale T w V2-3 (mogą rozciągać się do V1-6)
- izoelektryczny lub minimalnie podniesiony odcinek ST (<1 mm)
- brak załamków Q.
- zachowana wstępna progresja załamka R
- obraz EKG obecny w stanie bezbolesnym
- normalne lub nieznacznie podwyższone markery serca

Uważa się, że sekwencja zdarzeń u pacjentów z zespołem Wellensa jest następująca : 

* Nagła okluzja LAD, powodująca przemijające STEMI ścniany przedniej.
-> pacjent ma bóle w klatce piersiowej i objawy towarzyszące dolegliwościom stenokardialnym.
Ten etap może nie zostać pomyślnie przechwycony podczas zapisu EKG.

* Reperfuzja LAD np. w wyniku spontanicznej lizy skrzepu lub przyjęcia Polopiryny).
-> ból w klatce piersiowej ustępuję

* Uniesienie ST ulega zmianie, a załamek T stają się dwufazowy lub odwrócony. Morfologia załamka T jest identyczna jak u pacjentów po udanej PCI.
Jeśli tętnica pozostaje otwarta, załamki T ewoluują w czasie od dwufazowej do głęboko odwróconej.

Jednak przepływ wieńcowy jest niestabilny, a LAD może ponownie zamknąć się w dowolnym momencie.

Źródło : https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/

Jeśli tak się stanie, pierwszym znakiem na EKG jest pozorna normalizacja T - tak zwana "pseudo-normalizacja". Jest to oznaką nadostrego STEMI i zwykle towarzyszy mu nawrót bólu w klatce piersiowej, chociaż zmiany EKG mogą poprzedzać objawy.
Jeśli tętnica pozostaje zatkana rozwija się STEMI ściany przedniej
Alternatywnie, może pojawić się „powtarzanie” z przerywaną reperfuzją i ponownym zamknięciem. Przejawia się to jako naprzemienne EKG pokazujące Wellensa i pseudonormalizację.

Źródło https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/wellens-syndrome/


Ta sekwencja zdarzeń nie jest ograniczona do odprowadzeń przedsercowych - podobne zmiany mogą być widoczne w odprowadzeniach ściany dolnej lub bocznej, np. z zamknięciem RCA.

Zespół Wellensa może również wystąpić w prawidłowych tętnicach wieńcowych po epizodzie skurczu naczyń, jak np. skurczu naczyń wieńcowych wywołanego kokainą.

Diagnostyka różnicowa zespołu Wellens’ a obejmuje :

Zatorowość płucna
RBBB
Przerost prawej komory
Przerost lewej komory
Kardiomiopatia przerostowa
Wzrost ciśnienia  śródczaszkowego
Normalne EKG pediatryczne
Zespół Brugadów
Hipokaliemia

Podsumowując:
Warto zachować czujność i rozsądnie postępować z pacjentami, którzy zgłaszają nam dolegliwości, które w trakcie Naszego badani przeminęły. Musimy wcielać się w role medycznych detektywów, czasami tylko na etapie "prawdopodobieństwa", bo w warunkach ZRM-ów nie mamy mozliwości szczegółowej diagnostyki obrazowej.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz

Popularne - Polecane

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019

Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia  nie zdobywa) ...