Skala CPSS i LAPSS oraz akronim BE FAST w ocenie ryzyka udaru mózgu

Poniższy wpis jest kolejny zbiorem moich osobistych przemyśleń opartych o kilka ciekawych publikacji naukowych i badawczych oraz udział w konferencjach szkoleniowych z zakresu kardiologii i neurologii. Pamiętajmy, że choroby nie czytają książek, a pojedyncze objawy nie czynią choroby. Jednak doświadczenie uczy pokory i warto pochylić się nad tematem zaburzeń neurologicznych u pacjentów zgłaszających dolegliwości, które postaram się delikatnie nakreślić poniżej. Jest to wyłącznie namiastka tego, co niesie neurologia, jako obszerna i w wielu jej zakątkach jeszcze niedokładnie zbadana nauka.

W ostatnim czasie miałem możliwość uczestniczyć w kilku konferencjach kardiologicznych z udziałem wybitnej klasy neurologów, jako prelegentów oraz przeczytać spory zasób bardzo ciekawych publikacji związanych z udarami mózgu. Publikacje internetowe i książkowe nie wyczerpują tematu i wciąż przynoszą pytania, na których odpowiedzi świat medyczny musi poczekać, a wciąż trwające i tworzone badania kliniczne nie zawsze są jednoznaczne.
Posiłkuję się w tym wpisie wiedzą z zakresu medycyny ratunkowej, praktycznej oraz doświadczeń neurologów poznanych na drodze swojego ciągłego niedoskonałego zasobu wiedzy.
Praca zawodowa w zespołach ratownictwa medycznego skłania mnie do stwierdzenia, że udary mózgu stają się wręcz codziennością w pracy personelu medycznego. Poprzednie lata, w porównaniu z teraźniejszymi nie były tak intensywnie zapełniane wezwaniami do pacjentów przedstawiających objawy typowe dla udaru.
Pamiętajmy, że przyczyny zaburzeń neurologicznych u pacjenta dotychczas funkcjonującego bez zastrzeżeń może być wiele. Każdy nawet najmniej dla nas istotny objaw może stanowić podstawę do zakwalifikowania przez neurologa, jednak wymaga diagnostykę pod okiem specjalisty, bardzo często w w warunkach szpitalnych przy pomocy obrazowania.

Dotychczas działający i stosowany w codziennej praktyce akronim FAST jest dodatkowo wzmocniony przez neurologów o dwie litery B i E, mające duże znaczenie w początkowej fazie badania przedmiotowego pacjenta. Powstaje więc akronim "BE FAST".
Rzeczą ludzką jest fakt, że w trakcie pracy w warunkach "polowych" wiele z poniższych dosłownie umyka z głowy, a w ferworze walki możemy przeoczyć badanie, którego wartość diagnostyczna może podsunąć rozpoznanie robocze.
Kiedyś w literaturze i w trakcie zjazdów naukowych stosowano wyłącznie pojęcie "tromboliza". Dzisiaj mówi się o coraz większej liczbie szpitali wykonujących zabieg "trombektomii". czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny blokujące naczynie w mógu. Każde z powyższych winno spełnić konkretne kryteria, co do objawów klinicznych prezentowanych przez pacjenta i mieścić się w odpowiednich ramach czasowych. Ale to zbyt obszerne zagadnienia na tak krótki wpis.

Co do badania FASTi literek B i E.
F.A.S.T jest już powszechnie znany i stosowany,więc pomijam 4 literki.

B- Balance - balans, zachowanie się ciała badanego pacjenta.
Zachwiania równowagi, trudność w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała siedząc lub stojąc. Brak koordynacji ruchowej u pacjenta, który według oceny świadków lub samego chorego dotychczas nie zgłaszał takich objawów.
Należy pamiętać o właściwym zabezpieczeniu badanego przed nieoczekiwanymi urazami (np. przy próbie pionizacji czy ocenie chodzenia)

E - Eyes - oczy
Ocena symetrii, czyli równości źrenic względem siebie. Oceniamy reakcje każdej źrenicy na światło, ułożenie względem siebie czy ewentualne skierowanie źrenic w jednym kierunku mimo prób nakierowania w przeciwną stronę. Niepokojące zaburzenia widzenia – mroczki, upośledzenie widzenia, widzenie za mgłą, podwójne widzenie, zawężenie pola widzenia

Krótko o udarach i skalach oceny

Wyróżniamy 4 rodzaje udaru :

• niedokrwienny : zatorowy, zakrzepowy,
• krwotoczny : śródmózgowy i podpajęczynówkowy,

Udar niedokrwienny stanowi 70-80% wszystkich udarów i jest zarazem jedynym, który można leczyć fibrynolitykami lub stosując trombektomię, czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny z naczynia. Ponieważ objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz dane z wywiadu nakładają się w udarze niedokrwiennym i krwotocznym w rozpoznaniu nie można opierać się wyłącznie na obrazie klinicznym

W warunkach ZRM można wykorzystać dwie skalę do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia udaru : CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)  i LAPSS ( Los Angeles Prehospital Stroke Screen )

Skalę tę stosuje się u pacjentów przytomnych, nieurazowych.

Skala CPSS :

- opadnięcie połowy twarzy ( polecenie pacjentowi wykonania grymasu bądź uśmiechu)
- opadanie kończyny górnej ( zamknięcie oczu i wyciągnięcie rąk przed siebie)
- zaburzenia mowy ( ze szczególnym zwróceniem uwagi na artykulację słów zawierających spółgłoski twarde)

 W ciągu niespełna 1 minuty można ocenić chorego z ubytkiem neurologicznym. Pojawienie się 1 z 3 ww. objawów daję prawdopodobieństwo wystąpienia udaru na ok.72%, 2 objawów 85%. 

 Skala LAPSS

Ta skala oprócz  3 objawów CPSS obejmuję dodatkowo:

- wiek pacjenta
- epizod drgawek w przeszłości
- poziom glikemii
- czas trwania objawów
- wcześniejszy brak zaburzeń chodu

Łącznie 8 objawów, które skuteczniej określają ubytek neurologiczny. Czułość badania 93%.

W przypadku pacjenta, który w godzinach porannych obudził się ze snu z objawami neurologiczny godzinę zero  ( czas powstania ubytków) przyjmuję się od momentu, kiedy był widziany po raz ostatni bez objawów.

Według zaleceń tromboliza powinna nastąpić max. w czasie 4,5 h od wystąpienia objawów – udar niedokrwienny. To wymusza na systemie PRM spełnienie 7 kryteriów zwanych 7D:

- Detekcja - wykrycie pojawienia się objawów

- Dyspozytor -wysłanie ambulansu

- Dostarczenie chorego do docelowego szpitala

- Drzwi oddziału ratunkowego - czyli czas od wystąpienia objawów do momentu przyjazdu do szpitala

- Dane medyczne - wywiad zebrany przez personel, badanie TK i opis

- Decyzja o fibrynolizie

- Dawka - podanie leku i monitorowanie pacjenta po zakończeniu wlewu

Istotne uwagi dotyczące leczenia :

- pacjent głęboko nieprzytomny wymaga kontroli drożności dróg oddechowych i wdrożenia odpowiednich procedur mające na celu zabezpieczyć je w pełni

- bradykardia,  wysokie ciśnienie tętnicze i zaburzenia świadomości mogą świadczyć o wzroście ciśnienia śródczaszkowego, co wymaga leczenia. Dodatkowo może wystąpić anizokoria czyli widoczna różnica w średnicy źrenic. 

- wystąpienie drgawek zwiększa 4- krotnie metabolizm mózgu - zalecane leczenie benzodiazepiną

- nie należy leczyć rutynowo nadciśnienia tętniczego  ,gdyż w początkowej fazie udaru  jest to objaw kompensacji krążenia dla miejsca, w którym perfuzja mózgowa jest upośledzona