Uwaga : Zalecamy teraz wziąć do ręki kartę informacyjną i spokojnie wczytywać się w ten tekst zerkając w kartę :)
 |
| Przedstawiona karta informacyjna leczenia szpitalnego ma charakter poglądowy i została stworzona na potrzeby tego poradnika |
Warto pamiętać, że spotkamy się z różnymi wzorami Kart Informacyjnych ale bez względu na ich formę, każda zawiera niezbędne informacje zarówno dla rodziny, samego pacjenta oraz paramedyków i medyków.
Na co patrzymy czytając Kartę Informacyjną? – wskazówki dla pacjentów, rodzin i opiekunów
Pobyt w szpitalu chyba dla nikogo nie jest przyjemny, czasami jednak staje się konieczny. Kiedy nadchodzi już ten "wielki dzień" - wypisu - każdy pacjent otrzymuje od swojego lekarza prowadzącego Kartę Informacyjną Leczenia Szpitalnego.
Jest to bardzo ważny dokument stanowiący potwierdzenie pobytu na oddziale, w którym zawarte są wszystkie podstawowe informacje na temat pacjenta, jego chorób, procedur, badań i leczenia jakie było prowadzone w szpitalu. Dodatkowo, niemal pod sam koniec karty, umieszczone są zalecenia, do których pacjent powinien się stosować.
Często wymienione są tam środki farmakologiczne, wydane skierowania do poradni specjalistycznych, oraz instrukcja, jak postępować w razie pogorszenia stanu chorego.
Pamiętajmy o tym, że w szpitalu wszyscy medycy pracują nad poprawą stanu zdrowia pacjenta, więc, aby nie zaprzepaścić ich wysiłków, starajmy się rzetelnie i dokładnie zapoznać z Kartą Informacyjną oraz zastosować się do przedstawionych w niej zaleceń. W końcu nie chcemy kolejny raz „wylądować” na oddziale szpitalnym, prawda?
Kto powinien przeczytać Kartę Informacyjną otrzymaną w szpitalu?
Przede wszystkim pacjent (oczywiście, jeżeli jego wiek, świadomość i stan zdrowia na to pozwalają) oraz, jeśli takowego posiada, opiekun prawny/faktyczny (czyli ta osoba, która pacjentowi pomaga, opiekuje się nim), zaufany członek rodziny.
Pomyślicie pewnie: „po co, przecież wszystko jest napisane i wystarczy przedstawić ten dokument w przychodni/szpitalu kiedy zajdzie taka potrzeba”. I tak, i nie. Otóż, oczywiście, każdy pacjent zgłaszający się na Szpitalny Oddział Ratunkowy, do swojego lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, czy na Izbę Przyjęć, powinien mieć przy sobie pełną dokumentację medyczną.
Często jednak zdarzają się sytuacje, kiedy przyjmujemy osobę, która zgubiła/zapomniała/nie ma przy sobie swoich Kart Informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalu. Dodatkowo, pacjenci często nie pamiętają nazw przyjmowanych leków oraz ich dawkowania.
Jest to dla nas, pracowników placówek medycznych, bardzo ważne!
Nawet, jeżeli chory zgłosił się z kompletnie innego powodu, z nowymi dolegliwościami, musimy mieć jego całościowy obraz, żeby pomóc, a nie zaszkodzić. Zdarzają się też sytuacje nagłe, kiedy pacjent jest nieprzytomny, lub kontakt z nim jest bardzo utrudniony - wtedy informacje na temat poprzednich hospitalizacji i leczenia uzyskane od członków rodziny są dla nas na wagę złota. Dlatego czytajmy otrzymane Karty Informacyjne, najlepiej jeszcze na oddziale szpitalnym, ponieważ w razie wątpliwości będziemy mogli „złapać” lekarza prowadzącego i dopytać go o nurtujące nas aspekty.
1. Nagłówek
Zawiera pieczątkę placówki, w której przebywał pacjent, nr księgi głównej itd., czyli ogólnie mówiąc - statystyczną część dokumentu, która nas jako pacjentów nie powinna za bardzo interesować. Dalej znajdziemy dane chorego, adres zamieszkania oraz numer PESEL.
2. Rozpoznania choroby/ chorób z którymi zgłosił się pacjent.
Przykład : Pobyt w SOR – zasłabnięcie z utratą przytomności
3. Daty wyznaczające początek i koniec pobytu w szpitalu
.
Przykład : Oddział SOR – 1.01.2019
Oddział Kardiologi 1.01.2019 – 14.01.2019
Jak można zauważyć, górna część karty zawiera więc informacje „końcowe” - w tym rozpoznanie postawione w toku hospitalizacji pacjenta - i jest swoistym podsumowaniem: kto, kiedy, gdzie, po co i dlaczego.
4. Wyniki badań wykonanych podczas pobytu.
To właśnie one najczęściej stanowią kolejny fragment Karty Informacyjnej. Tutaj znajdziemy wyniki badań laboratoryjnych, najczęściej z oznaczeniem „H” (od „high” - wysoki), „N” (od „normal” - w normie), lub „L” (od „low” - niski).
Zamiast „H”, „N” i „L”, możemy spotkać się z czymś takim, jak „zakres referencyjny”, czyli nic innego jak rozpiętość wyników mieszczących się w normie. W zależności od systemu, na którym pracują pracownicy oddziału, wyniki te mogą, ale nie muszą, być pogrupowane chronologicznie. Dlatego analizując zawarte w tej części dane, zawsze zwróćmy uwagę na daty!
Wtedy można prześledzić, jak zmieniały się parametry chorego w trakcie hospitalizacji.
Tuż po fragmencie dotyczącym badań laboratoryjnych, najczęściej znajdziemy opisy badań obrazowych, endoskopowych, mikrobiologicznych, itd. Tutaj napotkamy już mniej cyferek, więcej słów, zazwyczaj jednak opisy takie są trudne w odbiorze dla medycznego laika (głównie ze względu na stricte specjalistyczny język, którym zostały napisane), dlatego warto przeczytać je jeszcze w obecności lekarza prowadzącego. Wtedy możemy zadać dodatkowe pytania i dowiedzieć się, które badanie wypadło dobrze, a które wykazało jakieś nieprawidłowości.
Przykład: WBC Krwinki białe - 8,3 K/μl - zakres ref. 4,0-10,0
5. Konsultacje specjalistyczne.
Kolejna część Karty Informacyjnej to najczęściej opisy konsultacji specjalistycznych przeprowadzonych podczas pobytu w szpitalu. Oczywiście, nie każdy pacjent musi mieć taką konsultację, dlatego możliwe, że tej części w karcie nie będzie w ogóle. To nie znaczy, że czegoś brakuje, po prostu najwyraźniej stan chorego ich nie wymagał. Jeżeli jednak na Waszej karcie są, warto się z nimi zapoznać - często w tym miejscu specjaliści różnych dziedzin odnoszą się bardziej „ludzkim” językiem do wyników badań i stanu zdrowia pacjenta oraz formułują swoje zalecenia.
Zalecenia te powinny być ujęte również na samym końcu karty, ale zawsze lepiej sprawdzić, czy zapracowany lekarz nie zapomniał ich skopiować do końcowych zaleceń wypisowych.
6. Epikryza
Epikryza jest to podsumowanie wszystkiego, co my jako lekarze wiemy o pacjencie. Kim jest, z czym się do nas zgłosił, jakie prezentował objawy, czy na coś choruje lub chorował wcześniej, co się z nim działo podczas hospitalizacji, jakie było postępowanie lecznicze oraz w jakim stanie chory został wypisany z oddziału. Po przeczytaniu tej części karty, powinniśmy mieć ogólny obraz przebiegu odbytej hospitalizacji.
7. Zalecenia
Część zdecydowanie najważniejsza dla pacjenta. Bezwzględnie należy się z nią zapoznać jeszcze przed wyjściem ze szpitala. Sprawdzamy, czy otrzymaliśmy recepty na wszystkie lekarstwa tam wymienione (oprócz tych sprzedawanych bez recepty), skierowania do poradni/szpitala (czasami wydaje się skierowanie na oddział, na którym pobyt jest już umówiony podczas aktualnej hospitalizacji - również należy się o to upomnieć, jeżeli nie otrzymaliśmy takowego). Czytamy uważnie dawkowanie leków i, jeżeli coś jest dla nas niezrozumiałe, bezwzględnie dopytujemy lekarza. W zaleceniach znajdują się jeszcze takie wskazówki, jak termin zdjęcia szwów po zabiegu, postępowanie z raną, porady dotyczące diety i aktywności fizycznej. Pamiętajmy, że wszystkie wypunktowane w „zaleceniach” instrukcje, są pisane po to, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi w powrocie do pełni zdrowia i by później utrzymać ten stan jak najdłużej.
8. Pieczątki i podpisy
Na samym końcu znajdziemy pieczątki lekarza prowadzącego oraz lekarza kierującego oddziałem, wraz z ich parafkami. Poniżej najczęściej znajdziemy sformułowanie „Oświadczam, że otrzymałem/łam dwie kopie Karty Informacyjnej” i miejsce na datę i podpis pacjenta. Lekarz wypisujący
chorego z oddziału przyniesie mu do podpisu jednak trzy kopie, ponieważ jedna musi zostać w dokumentacji szpitalnej.
Co dalej z Kartą Informacyjną?
Po przeczytaniu i przeanalizowaniu zawartych w niej informacji, najlepiej przechowywać kartę razem z innymi dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia pacjenta. Jeżeli jeszcze nie macie specjalnej teczki czy segregatora na Wasze dokumenty - gorąco polecam sobie założyć. W taki sposób, przed wizytą lub kolejną hospitalizacją, zabierając jedną rzecz możemy być pewni, że żadnego dokumentu nie zapomnieliśmy i że jesteśmy odpowiednio przygotowani na spotkanie z lekarzem. Teczka ta powinna być wyraźnie opisana i przechowywana w miejscu dostępnym dla najbliższych domowników tak, żeby w razie wystąpienia nagłej sytuacji, mogli szybko dostarczyć dokumentację do szpitala.
Jest to bardzo ważny dokument stanowiący potwierdzenie pobytu na oddziale, w którym zawarte są wszystkie podstawowe informacje na temat pacjenta, jego chorób, procedur, badań i leczenia jakie było prowadzone w szpitalu. Dodatkowo, niemal pod sam koniec karty, umieszczone są zalecenia, do których pacjent powinien się stosować.
Często wymienione są tam środki farmakologiczne, wydane skierowania do poradni specjalistycznych, oraz instrukcja, jak postępować w razie pogorszenia stanu chorego.
Pamiętajmy o tym, że w szpitalu wszyscy medycy pracują nad poprawą stanu zdrowia pacjenta, więc, aby nie zaprzepaścić ich wysiłków, starajmy się rzetelnie i dokładnie zapoznać z Kartą Informacyjną oraz zastosować się do przedstawionych w niej zaleceń. W końcu nie chcemy kolejny raz „wylądować” na oddziale szpitalnym, prawda?
Kto powinien przeczytać Kartę Informacyjną otrzymaną w szpitalu?
Przede wszystkim pacjent (oczywiście, jeżeli jego wiek, świadomość i stan zdrowia na to pozwalają) oraz, jeśli takowego posiada, opiekun prawny/faktyczny (czyli ta osoba, która pacjentowi pomaga, opiekuje się nim), zaufany członek rodziny.
Pomyślicie pewnie: „po co, przecież wszystko jest napisane i wystarczy przedstawić ten dokument w przychodni/szpitalu kiedy zajdzie taka potrzeba”. I tak, i nie. Otóż, oczywiście, każdy pacjent zgłaszający się na Szpitalny Oddział Ratunkowy, do swojego lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej, czy na Izbę Przyjęć, powinien mieć przy sobie pełną dokumentację medyczną.
Często jednak zdarzają się sytuacje, kiedy przyjmujemy osobę, która zgubiła/zapomniała/nie ma przy sobie swoich Kart Informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalu. Dodatkowo, pacjenci często nie pamiętają nazw przyjmowanych leków oraz ich dawkowania.
Jest to dla nas, pracowników placówek medycznych, bardzo ważne!
Nawet, jeżeli chory zgłosił się z kompletnie innego powodu, z nowymi dolegliwościami, musimy mieć jego całościowy obraz, żeby pomóc, a nie zaszkodzić. Zdarzają się też sytuacje nagłe, kiedy pacjent jest nieprzytomny, lub kontakt z nim jest bardzo utrudniony - wtedy informacje na temat poprzednich hospitalizacji i leczenia uzyskane od członków rodziny są dla nas na wagę złota. Dlatego czytajmy otrzymane Karty Informacyjne, najlepiej jeszcze na oddziale szpitalnym, ponieważ w razie wątpliwości będziemy mogli „złapać” lekarza prowadzącego i dopytać go o nurtujące nas aspekty.
1. Nagłówek
Zawiera pieczątkę placówki, w której przebywał pacjent, nr księgi głównej itd., czyli ogólnie mówiąc - statystyczną część dokumentu, która nas jako pacjentów nie powinna za bardzo interesować. Dalej znajdziemy dane chorego, adres zamieszkania oraz numer PESEL.
2. Rozpoznania choroby/ chorób z którymi zgłosił się pacjent.
Przykład : Pobyt w SOR – zasłabnięcie z utratą przytomności
3. Daty wyznaczające początek i koniec pobytu w szpitalu
.
Przykład : Oddział SOR – 1.01.2019
Oddział Kardiologi 1.01.2019 – 14.01.2019
Jak można zauważyć, górna część karty zawiera więc informacje „końcowe” - w tym rozpoznanie postawione w toku hospitalizacji pacjenta - i jest swoistym podsumowaniem: kto, kiedy, gdzie, po co i dlaczego.
4. Wyniki badań wykonanych podczas pobytu.
To właśnie one najczęściej stanowią kolejny fragment Karty Informacyjnej. Tutaj znajdziemy wyniki badań laboratoryjnych, najczęściej z oznaczeniem „H” (od „high” - wysoki), „N” (od „normal” - w normie), lub „L” (od „low” - niski).
Zamiast „H”, „N” i „L”, możemy spotkać się z czymś takim, jak „zakres referencyjny”, czyli nic innego jak rozpiętość wyników mieszczących się w normie. W zależności od systemu, na którym pracują pracownicy oddziału, wyniki te mogą, ale nie muszą, być pogrupowane chronologicznie. Dlatego analizując zawarte w tej części dane, zawsze zwróćmy uwagę na daty!
Wtedy można prześledzić, jak zmieniały się parametry chorego w trakcie hospitalizacji.
Tuż po fragmencie dotyczącym badań laboratoryjnych, najczęściej znajdziemy opisy badań obrazowych, endoskopowych, mikrobiologicznych, itd. Tutaj napotkamy już mniej cyferek, więcej słów, zazwyczaj jednak opisy takie są trudne w odbiorze dla medycznego laika (głównie ze względu na stricte specjalistyczny język, którym zostały napisane), dlatego warto przeczytać je jeszcze w obecności lekarza prowadzącego. Wtedy możemy zadać dodatkowe pytania i dowiedzieć się, które badanie wypadło dobrze, a które wykazało jakieś nieprawidłowości.
Przykład: WBC Krwinki białe - 8,3 K/μl - zakres ref. 4,0-10,0
5. Konsultacje specjalistyczne.
Kolejna część Karty Informacyjnej to najczęściej opisy konsultacji specjalistycznych przeprowadzonych podczas pobytu w szpitalu. Oczywiście, nie każdy pacjent musi mieć taką konsultację, dlatego możliwe, że tej części w karcie nie będzie w ogóle. To nie znaczy, że czegoś brakuje, po prostu najwyraźniej stan chorego ich nie wymagał. Jeżeli jednak na Waszej karcie są, warto się z nimi zapoznać - często w tym miejscu specjaliści różnych dziedzin odnoszą się bardziej „ludzkim” językiem do wyników badań i stanu zdrowia pacjenta oraz formułują swoje zalecenia.
Zalecenia te powinny być ujęte również na samym końcu karty, ale zawsze lepiej sprawdzić, czy zapracowany lekarz nie zapomniał ich skopiować do końcowych zaleceń wypisowych.
6. Epikryza
Epikryza jest to podsumowanie wszystkiego, co my jako lekarze wiemy o pacjencie. Kim jest, z czym się do nas zgłosił, jakie prezentował objawy, czy na coś choruje lub chorował wcześniej, co się z nim działo podczas hospitalizacji, jakie było postępowanie lecznicze oraz w jakim stanie chory został wypisany z oddziału. Po przeczytaniu tej części karty, powinniśmy mieć ogólny obraz przebiegu odbytej hospitalizacji.
7. Zalecenia
Część zdecydowanie najważniejsza dla pacjenta. Bezwzględnie należy się z nią zapoznać jeszcze przed wyjściem ze szpitala. Sprawdzamy, czy otrzymaliśmy recepty na wszystkie lekarstwa tam wymienione (oprócz tych sprzedawanych bez recepty), skierowania do poradni/szpitala (czasami wydaje się skierowanie na oddział, na którym pobyt jest już umówiony podczas aktualnej hospitalizacji - również należy się o to upomnieć, jeżeli nie otrzymaliśmy takowego). Czytamy uważnie dawkowanie leków i, jeżeli coś jest dla nas niezrozumiałe, bezwzględnie dopytujemy lekarza. W zaleceniach znajdują się jeszcze takie wskazówki, jak termin zdjęcia szwów po zabiegu, postępowanie z raną, porady dotyczące diety i aktywności fizycznej. Pamiętajmy, że wszystkie wypunktowane w „zaleceniach” instrukcje, są pisane po to, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi w powrocie do pełni zdrowia i by później utrzymać ten stan jak najdłużej.
8. Pieczątki i podpisy
Na samym końcu znajdziemy pieczątki lekarza prowadzącego oraz lekarza kierującego oddziałem, wraz z ich parafkami. Poniżej najczęściej znajdziemy sformułowanie „Oświadczam, że otrzymałem/łam dwie kopie Karty Informacyjnej” i miejsce na datę i podpis pacjenta. Lekarz wypisujący
chorego z oddziału przyniesie mu do podpisu jednak trzy kopie, ponieważ jedna musi zostać w dokumentacji szpitalnej.
Co dalej z Kartą Informacyjną?
Po przeczytaniu i przeanalizowaniu zawartych w niej informacji, najlepiej przechowywać kartę razem z innymi dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia pacjenta. Jeżeli jeszcze nie macie specjalnej teczki czy segregatora na Wasze dokumenty - gorąco polecam sobie założyć. W taki sposób, przed wizytą lub kolejną hospitalizacją, zabierając jedną rzecz możemy być pewni, że żadnego dokumentu nie zapomnieliśmy i że jesteśmy odpowiednio przygotowani na spotkanie z lekarzem. Teczka ta powinna być wyraźnie opisana i przechowywana w miejscu dostępnym dla najbliższych domowników tak, żeby w razie wystąpienia nagłej sytuacji, mogli szybko dostarczyć dokumentację do szpitala.
