sobota, 30 grudnia 2017

Zatorowość płucna, czyli własne doświadczenia z pacjentami


Wpis jest zbiorem własnych spostrzeżeń w praktyce ratownika medycznego  - nie ma na celu tworzenia wytycznych postępowania. Jeśli nie masz potrzeby stosować w praktyce tych uwag to najnormalniej w świecie tego nie rób, jednak uważam, że umiejetność różnicowania jest w naszym zawodzie istotna i wskazana.Czytelniku, Czytelniczko - zauważ, że nie będę w tym wpisie używał linijki, pomiarów w milimtrach czy opisywania specjalistycznym żargonem tego co ukryte w zapisach dołączonych w ramach pewnych wskazówek. Bo w mojej pracy czas nagli, a fachowa analizę zostawiam specjalistom, których darzę ogromnym szacunkiem i to dzięki ich wiedzy mogę dzisiaj dzielić się z Wami tym co zdarza mi się w praktyce. 

Zatorowość płucną można potwierdzić wyłącznie dzięki szerokiej diagnostyce obrazowej. Jednak uważna analiza 12 odpr. EKG może podsunąć myśl, że coś się dzieję " po stronie prawego serca", ale rozpoznania zatorowości nigdy nie stwierdzimy mając 12 odprowadzeń EKG,i wykonując dodatk. odprowadzenia prawokomorowe- V3R, V4RIstotne jest różnicować i podejrzewać. I najważniejsze - zatorowość może występować nawet w młodym wieku, więc warto zachować ostrożność przy zgłaszaniu kaszlu czy duszności i posiłkować się zapisem EKG. Dodatkowym atutem jest pokora i czujnoś, bo jak wiemy - choroby książek nie czytają. 

Sztuka trudna, ale wykonalna w warunkach ZRM,  Analiza zapisu, obserwacja parametrów życiowych pacjenta pozwala zebrać w logiczną całość to, co może zostać przeoczone

Kolejny pacjent, którego objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz 12 odprowadzeniowe EKG nasunęło w trakcie wizyty dosyć ostrożnie myśl o ostrej zatorowości płucnej, jak się okazało trafnie potwierdzone w dalszej diagnostyce ( m.in Angio CT, D-dimery  i pozostałych badaniach). Z drugiej strony, mimo że dimer D jest wysoce swoisty dla fibryny, swoistość tej ostatniej dla PE jest niska
 Pacjent nie trafi bezpośrednio na koronarografię, a to skróci czas interwencji związanej z zatorem w t.płucnej lub tt. płucnych. Nie będę się skupiał na czynnościach ratunkowych, bo to jest standardowe postępowanie.

Pacjentka nr 1.

Wyjazd do 83 letniej pacjentki. Dotychczas nie leczonej z żadnego powodu.
Aktywna kobieta, mimo wieku w swoim gospodarstwie domowym dosłownie nie odbiegała od pozostałych domowników w wykonywaniu codziennych obowiązków. Leki jakie w ostatnim czasie przyjmowała to rutinoscorbin i gripex, bo " myślała, że duszność od jakiegoś przeziębienia sie pojawiła."
Jednak z każdą godziną starsza pani odczuwała dyskomfort w klatce piersiowej, uczucie słabości przy poruszaniu się, niespodziewanie w dniu wizyty ZRM straciła przytomność dosłownie na 15 sekund, Dzień poprzedzający zasłabnięcie to kilkugodzinne uczucie rozpierania w klatce i duszność. Pacjentka określała to jako brak tchu.
Rodzina wezwała ZRM.

Kobieta siedząca, zorientowana auto i allopsychicznie. Wykonuje spontanicznie polecenia, współpracuję z ZRM. Babiński (- ) obustronnie, Goldflam (-) obustronnie.
Neguję wymioty, biegunkę. Infekcji nie zgłasza.
Dotychczas dolegliwości tego typu nie pojawiały się. Ostatni raz hospitalizowana kilkanaście lat wcześniej z powodu kamicy woreczka. Nie zgłasza dolegliwości bólowych. ie przyjmuje leków.
Jak określa " to było chwilowe, już jest lepiej".
Temp.ciała  36,7 C
Sat. o2 - 87%
NIBP 140/70 mmHg
Glikemia 108 mg/dL
Nad polami płucnymi bez cech zastoju. Żyły szyjne niewypełnione. Brzuch miękki, niebolesny, bez obrzęków kk.dolnych.
W mojej ocenie skóra blada, obwodowo nawet sinica - w mieszkaniu nie ma zbyt dobrego światła, bo to jednak pacjentka wiekowa, przyzwyczajona do żółtego światła.
Objawy mało charakterystyczne i nasuwające rożne podejrzenia.

Przed przejściem dalej proponuje obejrzeć krótki wywiad z Dr. Kukla

https://adwd.mp.pl/filmy/lekarze/video850/nadcisnienie_plucne/640x360_interna2017_Nadcisnienie-plucne_doc-Kukla_860kbps.mp4

I teraz czas na EKG


Koleżanki i Koledzy interpretujący ten zapis mówią " zawał -  dolna ściana" - niestety nie.
Uniesienie ST jest w III i AVF, ale nie ma go w II.
Nazywane jako "pseudo zawał ściany dolnej"

Co przykuwa moją uwagę ?

Z pewnością jest to rytm zatokowy, miarowy ok 94/min ze sporadycznymi ekstrasystoliami.
* objaw Mc Ginna White'a czyli S1Q3T3
głęboki załamek S w odprowadzeniu I
- patologiczny załamek Q w odprowadzeniu III 
- odwrócenie załamka T w odprowadzeniu III
* uniesienie ST
- AVR, V1, III, AVF
* ujemne T V1,V3,V4
* bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej

Pacjentka mimo próby transportu na krzesełku kariologicznym uparcie próbuję wykonać kilka kroków z łóżka do drzwi wyjściowych.
Po samodzielnej pionizacji i przejściu dosłownie 5 kroków pojawia się sinica twarzy, sinica dłoni, uczucie odpływania.
Saturacja spada do 82 %.
Pojawia się tachykardia 120/min niestety nie mam możliwości potwierdzenia zapisem EKG, bo go nie zarchiwizowałem.

Transmisja do oddziału hemodynamiki i lekarz dyżurny również podsuwa sugestię, że to niespecyficzne objawy i w warunkach SOR pilnie należy wykluczyć zatorowość.

Pacjentka nr 2

Pacjentka 65 lat, tydzień wcześniej opuściła szpital po przebytym zapaleniu trzustki z wysiękiem do opłucnej. Znaczna otyłość, z epizodami wzdęć i pieczenia w przełyku.
Od wczoraj duszność, uczucie ucisku w gardle, brak tchu przy pionizacji i silny zawrót głowy. Po przejściu kilku kroków ma wrażenie , że upadnie. Ucisk w gardle się nasila.

Oto EKG:


W badaniu :
NIBP 150/100 mmHg
Sat o2 -90 %
HR - 134/min
Gikemia 125 mg/dL
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy.

I jeszcze raz to, co przykuło moją uwagę :

- uniesienie ST w AVR i V1, III
- ujemny T V1-V2
- zespół QS V1-V4
- P pulmonale
- tachykardia
- znaczne nasilenie duszności po wykonaniu 2 kroków
- bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej
- utrata przytomności podczas próby samodzielnego podniesienia się z łóżka
- sinica obwodowa i uczucie ucisku w gardle

Oczywiście teletransmisja do hemodynamiki i lekarz dyżurny proponuje transport do SOR celem diagnostyki w kierunku ponownego wysięku lub zatorowości.

Zapytacie jakie rozpoznanie po diagnostyce w warunkach szpitalnych :
- Masywna zatorowośc płucna w obu przypadkach  typu " jeździec". Czyli krytyczne w opinii analizującego obraz zamknięcie w okolicy pnia płucnego.

Pacjent nr 3. W tym przypadku mamy do czynienia z kilkoma ciekawymi objawami i dosyć skomplikowaną hospitalizacją

29 letni astmatyk.
Podczas ładowania opon do bagażnika poczuł silny zawrót głowy, uczucie braku tchu, zasłabł.
Dwa dni wcześniej zakończył 2-tygodniowa antybiotykoterapię z powodu pojawienia sie bólu gardła i kaszlu.
Mężczyzna z widocznym obrzękiem twarzy i pokrzywką nadgarstków i przedramion. ( co początkowo dawało obraz reakcji anafilaktycznej.
Zmieniona barwa głosu- wyraźna chrypa, trudności z oddychaniem.
Skóra blada, wilgotna. Podczas próby pionizacji uczucie rozpierania w klatce piersiowej i brak tchu.
Kołatanie  serca.

I ponownie powtarza się tachykardia, uczucie braku tchu, utrata przytomności.
A EKG wygląda tak.



W tym przypadku w warunkach klinicznych stwierdzono cechy zatorowości płucnej i diagnostyka w kierunku choroby zwanej zespół Churga i Strauss.
Martwicze zapalenie ziarniniakowe z obfitym naciekiem eozynofilowym w różnych tkankach i narządach, często zajmujące drogi oddechowe, oraz martwicze zapalenie głównie małych i średnich naczyń z astmą i eozynofilią. Często występują polipy nosa oraz ziarniniakowe lub nieziarniniakowe zapalenie poza naczyniami krwionośnymi, takie jak nieziarniniakowe eozynofilowe zapalenie płuc, mięśnia sercowego i przewodu pokarmowego.

Podsumowując
* Nie ma złotego standardu dla zapisu EKG, który pozwoli jednoznacznie ocenić zapis w kierunku zatorowości płucnej
* Zachowajmy ostrożność w trakcie wizyt u pacjentów z nagłą dusznością, zwłaszcza tych, którzy nie maja chorób współistniejących
* Zatory mniejsze i dystalne, mimo że nie wpływają na hemodynamikę, mogą powodować powstawanie obszarów krwawień pęcherzykowych, prowadzących do krwioplucia, zapalenia opłucnej i umiarkowanego wysięku opłucnowego. Ta postać kliniczna znana jest pod nazwą „zawału płuca”. Jego wpływ na wymianę gazową jest zwykle niewielki, z wyjątkiem osób z istniejącym wcześniej schorzeniem krą- żeniowo-oddechowym.
*Omdlenie jest rzadkim, lecz poważnym objawem klinicznym PE, ponieważ może wskazywać na ciężkie ograniczenie rezerwy hemodynamicznej. W najcięższych przypadkach może wystąpić wstrząs oraz spadek ciśnienia tętniczego. Jedną z częstszych manifestacji klinicznych PE jest opłucnowy ból w klatce piersiowej, któremu może towarzyszyć duszność. Ból ten jest wywołany podrażnieniem opłucnej z powodu zatorów obwodowych powodujących tak zwany zawał płuca – krwotok pęcherzykowy, czemu czasami towarzyszy krwioplucie
* Odrobina specjalistycznej wiedzy nasuwa "ostrożne" podejrzenie zatorowości płucnej. Jednak na etapie ZRM nie jesteśmy w stanie dokonać diagnostyki obrazowej i wymaga to dalszych badań.
* Badania dające odpowiedź :
- scyntygrafia perfuzyjna płuc - niekiedy wykonywaną jednocześnie ze scyntygrafią wentylacyjną, - arteriografię tętnicy płucnej,
- spiralna tomografia komputerowa tętnicy płucnej z podaniem kontrastu (sCT),
- przezprzełykowe badanie echokardiograficzne (TEE) - szczególnie przydatne u chorych z przeciążeniem prawej komory serca, rezonans magnetyczny

* Do grupy badań, które jedynie przybliżają nas do rozpoznania ZTP należy zaliczyć:
- zdjęcie radiologiczne narządów klatki piersiowej,
- badanie elektrokardiograficzne,
- badanie gazometryczne,
- przezklatkowe badanie echokardiograficzne,
- sześciopunktowe kompresyjne badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych
- oznaczenie stężenia D-dimeru

*Nawet  masywny anatomicznie ZTP nie jest w stanie spowodować wzrostu średniego ciśnienia w tętnicy płucnej przekraczającego wartość 40 mm Hg.
Zdrowa prawa komora nie jest w stanie wytworzyć w odpowiedzi na masywny ZTP wyższego ciśnienia. Jeśli średnie ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 40 mm Hg, to prawdopodobnie prawa komora serca uprzednio zaadaptowała się do wcześniejszych epizodów zatorowych lub zmienionego przez inną chorobę łożyska płucnego

Jeśli uniesieniu ST w AVR towarzyszy uniesienie w kolejnych powyższych odprowadzeniach to ryzyko zgonu wzrasta do 25 %

Ppisywane w literaturze ujemne T w V1-V6 lub V1-V3 , ale nie jest to warunek. Im więcej odprowadzeń z ujemnym T, tym większe ryzyko śmierci w trakcie hospitalizacji.
Zmiana morfologii trzeciego zespołu QRS wynika z morfologii dodatkowego pobudzenia.

Dla pragnących pogłębić wiedzę odsyłam również do
http://emergencycardiology.blogspot.com/2015/05/zatorowosc-pucna-okiem-zespou.html

oraz http://www.thrombosis.pl/Slowniczek_files/ZTP-%20Prof%20Jastrzebski.pdf

Popularne - Polecane

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019

Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia  nie zdobywa) ...