wtorek, 26 września 2017

Uniwersalny Magnez, co powinieneś o nim wiedzieć ?

Wiele burzliwych rozmów w temacie siarczanu magnezu za mną i tyle samo czasu minęło zanim odważyłem się przeanalizować temat jednego z najistotniejszych jonów w naszym organizmie. Tym samym podejmuję próbę wzmocnienia jego pozycji na liście farmaceutyków stosowanych przez ratownika medycznego.

Przeglądając kolejne badania, artykuły przeglądowe i wytyczne mam obraz tego jakże niedocenianego i jednocześnie omijanego przez wielu z nas w terapii leku.
Nic tak nie odzwierciedla tego " magicznego i uniwersalnego środka", jak opis zawarty w fachowej literaturze.
Faktem jest jego niska cena, co prawdopodobnie nie jest mobilizujące do rekomendacji z powodu niewielkich lub żadnych zysków z jego stosowania.

Magnez jest obok potasu drugim najważniejszym kationem wewnątrzkomórkowym. Jest on nieodzownym elementem syntezy i wykorzystania wiązań bogatoenergetycznych (ATP, GTP). Aktywuje enzymy odpowiedzialne za reakcje przeniesienia grupy fosforylowej.
Jest niezbędnym elementem syntezy nośników H2 i elektronów, takich jak NADH2, NADPH2, FAD i koenzym A.
Ponadto uaktywnia ok. 300 enzymów przemiany węglowodanowej, białkowej, tłuszczowej, związków nukleinowych oraz reakcji oksydoredukcyjnych. Jest podstawowym regulatorem cyklu komórkowego. Jedna z podstawowych funkcji tego metalu polega na tworzeniu związków chelatowych.
Tworząc związki kompleksowe z fosfolipidami, magnez stanowi integralną część struktury błon komórkowych, wewnątrzkomórkowych, mitochondrialnych i siateczkowych. Stabilizuje rybosomy, lizosomy i mitochondria. Magnez jest konieczny do fizycznej integralności podwójnej spirali kwasu deoksyrybonukleinowego oraz chromosomów. Jest jonem neurotropowym o działaniu uspokajającym. Jego niedobór powoduje rozproszoną nadpobudliwość nerwowo-mięśniową...

Opisany w wielu pracach badawczych wyłącznie w superlatywach i takim właśnie chciałbym go przedstawić. Jednak jak każdy terapeutyk ma swoje przeciwwskazania i działanie uboczne.
Ale teraz wyłącznie o plusach



Jeśli chodzi o działanie na miokardium :
- jest antagonistyczny do jonów wapnia
- powoduje zmniejszenie przewodnictwa i pobudliwości
- wykazuje działanie ochronne na m. sercowy, ponieważ przeciwdziała jego niedotlenieniu.

Poza tym
- wykazuje działanie ochronne wobec ściany naczyń krwionośnych, przeciwstawiając się nadmiarowi wapnia i zmianom tkanki łącznej,
- wywiera bezpośrednie działanie przeciwskurczowe - zastosowanie w nadciśnieniu tętniczym, astma POChP,
- odgrywa rolę fizjologicznego czynnika przeciwzakrzepowego, co związane jest z jego stabilizującym działaniem na płytki krwi,
- wpływa na rozmnażanie – aktywizuje działanie spermatozoidów, wykazuje działanie tokolityczne na mięsień macicy
- wchodzi w liczne interakcje z hormonami, może być niezbędny do ich syntezy (insulina), magazynowania (katecholaminy) oraz uwalniania (parathormon).
- przeciwdziała skutkom stresu, niedotlenienia, uczuleniom, zapaleniom, pobudza fagocytozę,
- aktywuje układ dopełniacza.
- wpływa na receptory NMDA- w literaturze opisywane badania, w których magnez podawany przez kilka dni dożylnie w odpowiednich dawkach pozwala zmniejszyć dawkę opioidów w leczeniu bólu przewlekłego

Stężenie magnezu we krwi wynosi 0,65–1,25 mmol/l. Stężenie w komórce jest ok. 10 razy większe. We krwi ok. 55% magnezu pozostaje w postaci zjonizowanej, 30% wiąże się z białkami, a 15% pozostaje w związkach kompleksowych z anionami. Wydalany jest głównie z moczem i podlega częściowo wchłanianiu zwrotnemu.

Dostępność biologiczna magnezu obecnego w różnych preparatach farmaceutycznych i suplementach jest w dalszym ciągu niedostatecznie wyjaśniona. Wynika to z braku konsensusu i standardowego protokołu dla porównania wyników uzyskiwanych w różnych laboratoriach klinicznych, co powoduje, że ocena wchłaniania i farmakokinetyki magnezu w różnych suplementach pozostaje wciąż do ustalenia.
Objawy braku magnezu są niecharakterystyczne i mogą dotyczyć wielu układów. Najczęściej stwierdzane są zaburzenia rytmu serca pod postacią łagodnych lub złośliwych arytmii komorowych oraz migotania przedsionków. Jony magnezu hamują napływ wapnia do komórek, działając podobnie jak antagoniści wapnia, stąd jego niedobór może być przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Magnez od dawna jest stosowany w leczeniu zaburzeń rytmu, jednakże mechanizm jego antyarytmicznego działania nie jest do końca znany. Jon magnezu może wnikać do kanału wapniowego typu L, co powoduje zmniejszenie szybkości ruchu jonów przez ten kanał. Takie działanie czyni go fizjologicznym antagonistą wapnia . Konsekwencją jest zwolnienie czynności serca . Pośrednio  może także wpływać na aktywność kanałów potasowych, poprzez zmianę stanu depolaryzacji błony komórkowej prowadzącą do wydłużenia potencjału czynnościowego. Wykazano skuteczność dożylnej infuzji magnezu podczas napadu częstoskurczu nadkomorowego. W mechanizmie wydłużenia odstępu RR i zwolnienia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego doszło do przywrócenia rytmu zatokowego.


Hipomagnezemia jest rozpoznawana w 20–50% u chorych z napadowym migotaniem przedsionków, stąd suplementację tego pierwiastka często stosuje się w terapii i prewencji nawrotu arytmii
Mg okazał się równie skuteczny jak amiodaron i diltiazem, istotnie przewyższając placebo oraz werapamil. Magnez jest także skuteczniejszy od placebo i werapamilu w przywracaniu rytmu zatokowego.


Kiedy stosować ?
- niedobór magnezu,
- zmęczenie,
- nasilony stres,
- wzmożona drażliwość,
- bóle głowy,
- w zaburzeniach snu,
- w bólach mięśniowych,
- w okresach zwiększonego zapotrzebowania na magnez (dzieci w okresie wzrostu, ciąża i laktacja, podeszły wiek),
- w okresach rekonwalescencji,
- w profilaktyce miażdżycy,
- w choroby niedokrwiennej serca i zawałów serca,
- w zapobieganiu porodom przedwczesnym i kamicy szczawianowej.

Leczniczo preparaty magnezu podaje się w przypadkach :
- hipomagnezemii,
- tężyczki utajonej,
- drętwienia kończyn,
- przy skurczach mięśni,
- zaburzeniach elektrolitowych,
- depresjach,
- stanach przedrzucawkowych i rzucawce,
- alkoholizmie.
- astma, POChP
- torsa de pointes,
- kontrola częstości rytmu w AF

Ponadto w :
- nadciśnieniu tętniczym,
- niewydolności serca,
- zaburzeniach rytmu serca,
- stanach pozawałowych.

Sole magnezu w dużych dawkach mają działanie przeczyszczające. Związki nierozpuszczalne magnezu stosuje się w celu zobojętnienia kwasu solnego.

Należy unikać podawania w przypadku :
- hipermagnezemii,
- niewydolności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min),
- myasthenia gravis,
- blok przedsionkowo-komorowy,
- hipotonia.
-  hiperkaliemia,
- stany chorobowe zwiększające ryzyko hiperkaliemii,
- niewydolność kory nadnerczy,
-  w stanach ostrego odwodnienia

Należy zachować ostrożność, jednocześnie podając magnez i glikozydy naparstnicy. Nie stosować równolegle z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Źródło:
www.mp.pl
Journals viamedica
Kardiologia Polska
Kardiologia Ratunkowa

środa, 20 września 2017

Astma oskrzelowa, czyli duszności, które mają wiele twarzy

Wpis na podstawie omówienia wieloletnich badań klinicznych i wytycznych GINA, BTS , ECOPD i artykułów przeglądowych. 


Kilka ciekawostek bez wnikliwego omawiania

Istnieje kilka określeń astmy oskrzelowej i stanu astmatycznego, metod leczenia przewlekłego bądź ostrego napadu w zależności od doświadczeń  klinicznych danego kontynentu i poszczególnych Państw.
Zarówno wytyczne GINA, BTS czy ECOPD i wiele innych towarzystwa związanych z chorobami układu oddechowego mają różne, wieloletnie doświadczenie kliniczne związane z zaburzeniami oddychania w  astmie oskrzelowej, co w sposób oczywisty pozwala zauważyć nieznaczne różnice w podejściu do rozpoznania, leczenia i zaleceń.

Mimo różnic powstają międzynarodowe, skuteczne i wciąż rozbudowywane wytyczne umożliwiające stosowanie bezpiecznych procedur medycznych.

Astma oskrzelowa jest chronicznym schorzeniem zapalnym dróg oddechowych. Zapalenie powoduje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu szczególnie w nocy i wczesnym rankiem. Zmienna blokada przepływu powietrza jest często odwracalna albo spontanicznie albo w trakcie leczenia. Zapalenie powoduje powiązany wzrost istniejącej nadreaktywności oskrzeli z różnymi bodźcami.
Zaburzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe jest spowodowane skurczem, przerostem i obrzękiem mięśni gładkich i hiperplazji, infiltracji komórek zapalnych, obrzęku błony śluzowej, nadmiernego wydzielania śluzówki, depozycji białka, w tym kolagenu . 

Autorzy prac naukowych na podstawie wieloletnich badań klinicznych podkreślają rolę edukacji pacjenta.
Istotnym elementem jest odpowiednie planowanie stylu życia, unikanie czynników wywołujących zaostrzenie objawów.
- unikanie/przerwanie narażenia na dym tytoniowy (u palących należy wdrożyć metody walki z nałogiem),
- redukcja masy ciała u otyłych,
- ćwiczenia oddechowe (jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego).

Według wytycznych nie należy zalecać pacjentom stosowania fizycznych i chemicznych metod usuwania roztoczy z domu, gdyż są one nieskuteczne w poprawie kontroli astmy.


Istotne jest samodzielne kontrolowanie choroby, systematyczne konsultacje z lekarzem prowadzącym i właściwy tryb życia. 

Co ratownik wiedzieć musi ?

Właściwe określenie pochodzenia duszności u pacjenta wymaga umiejętności różnicowania pomiędzy dusznością oddechowa i krążeniową. Jednak różnicowanie pozostawiam na inny termin i skupiam się na objawach typowych dla astmy oskrzelowej.
Ważne jest pozyskanie od pacjenta lub rodziny kart informacyjnych ze szpitala i dobrze zebrany wywiad. Jeżeli w wywiadzie mamy astmę lub i POChP to zadanie wydaje się prostsze. 

Należy zwrócić uwagę na :

- ogólne wrażenie jakie daję pacjent przy pierwszym kontakcie
- pozycję przyjmowaną przez pacjenta 
- występowanie przyspieszonego oddechu i towarzyszący temu stres, niepokój
- praca dodatkowych mięśni oddechowych
- skrócenie wypowiadanych słów z powodu "braku powietrza"
- zasinienie dystalnych części ciała
- kolor i wilgotność skóry 
- słyszalne świsty oddechowe
- stan świadomości pacjenta
- kaszel i/lub odkrztuszanie wydzieliny

Zapytaj o :

- czas trwania i okoliczności  pojawienia się objawów,
- poziom nasilenia względem ewentualnych wcześniejszych epizodów
- współistnienie innej choroby
- ustępowanie objawów po podaniu wziewnych leków

W miarę pogarszania się stanu klinicznego, nie mogą mówić, spłycenie ruchów klatki piersiowej, tętniczy poziom dwutlenku węgla wzrośnie, gdy pacjent stanie się wyczerpany, świadomość zostaje zmieniona a następnie utracona.
Brak pulsoksymetru nie jest przeciwwskazaniem do podania tlenu :)

Obserwujemy pacjenta, oceniamy parametry i postępujemy adekwatnie do sytuacji. 


I jeszcze kilka ciekawostek

Farmakologia :

 Salbutamol 

Wykazano, że zwiększanie dawek nebulizacji nie przynosi poprawy i jest sygnałem dekompensowania się organizmu.
Zwróć uwagę na  spadek saturacji, zaburzenia świadomości, sinicę, kaszel, odpluwanie ropnej wydzieliny. 
Jeżeli zachodzi taka konieczność nie odraczaj intubacji dotchawiczej. Jeśli pacjent jest na etapie zdekompensowania i mimo próby wspomagania oddechu stan ulega pogorszeniu -  wezwij zespół specjalistyczny.

Badania naukowe wykazały, że nebulizacja środka farmakologicznego jest dostarczana do płuc zaledwie w 5-12 % całkowitej mgiełki. dodatkowo trudność sprawia krótki, płytki oddech, który ogranicza pełną dawkę dostarczoną do płuc.

Zwrócono również uwagę na temperaturę mgły z nebulizatora, która docelowo powinna wynosić 37 C. W przypadku stosowania nebulizatorów w warunkach domowych czy ZRM temp. mgły wodnego roztworu spada nawet do 13 C. Nie zbadano dotychczas wpływu niskiej temperatury na ewentualne pogorszenie stanu pacjenta.

Zaleceniem jest stosowanie nebulizacji z temperatura mgły 37 C, gdyż jest to optymalne dla wymiany w pęcherzykach płucnych.
Potwierdzono różne tempo opróżniania nebulizatora z wodnego roztworu w zależności od różnorodności nebulizatorów. Istnieje również stwierdzenie ,że wodny roztwór salbutamolu może częściowo odparować i osadzać się na ścianach krtani, nie trafiając bezpośrednio do drzewa oskrzelowego.

Częste tachykardie z efektami β1 jest bardziej prawdopodobne po dożylnym podaniu salbutamolu  u pacjentów pediatrycznych, a częstość akcji serca może wzrosnąć do 200/ min. Istnieja doniesienia o wywołaniu VT po zastosowaniu B2 mimetyków.

Aby zapobiec powracaniu do oskrzeli u dzieci, ciągły wlew salbutamolu 5 μg kg-1 min-1 przez 2 h u dzieci z ciężką astmą, którzy mają stabilność kliniczną i maksymalną terapię medyczną, jest uważany za bezpieczny.

Siarczan Magnezu 

Siarczan magnezu i.v. jest wskazany w leczeniu astmy, ponieważ jest łagodnym lekiem rozszerzającym oskrzela i ma stabilizujący wpływ na serce, które może osłabić częstoskurcz występujący po inhalacji salbutamolu.

Magnez zalecany dożylnie w dawce40 mg/kg podawany w ciągu 20 minut. 

Paski mięśniówki tchawicy królika poddane działaniu siarczanu magnezu okazały się relaksować podczas leczenia środkami zwiotczającymi, chlorek potasu i acetylocholinę. Wniosek stwierdził, że magnez hamuje napływ wapnia, blokując kanały wapniowe zależne od napięcia.

MgSO4 i.v. ma działania antyseptyczne i antyarytmiczne i może zmniejszyć niektóre z tych efektów ubocznych.

Podobnie jak salbutamol, magnez jest aktywatorem cyklazady adenylowej, enzymu uczestniczącego w syntezie cyklicznego AMP, co hamuje wnikanie wapnia do komórek.


Glikokortykosteroidy

Wiele badan potwierdziło skuteczne działanie budezonidu. W przypadku zakończenia inhalacji należy płukać jamę ustna, gdyż GKS może wywołać kandydozę.
Autorzy wytycznych zwracaja uwagę na podawanie wziewnej dawki budazonidu u dzieci z nawracającym świstem oddechowym w przebiegu zaostrzeń astmy
Podanie GKS przez lekarza POZ w przypadku nasilenia astmy poprawia znacznie rokowanie w dalszej ewentualnej hospitalizacji i szybszy wypis.

Zaleca się stosowanie GKS w terapii skojarzonej z innymi lekami.

Metyloksantyny 

W wytycznych Stanów Zjednoczonych nie zaleca się stosowania ksantyn metylowych.
Wytyczne BTS wskazują, że podanie dożylne Theospirexu w ostrej ciężkiej astmie po konsultacji z doświadczonym personelem medycznym jest wskazane, jeżeli nie ma  odpowiedzi na inne leczenie (nie obejmuje to salbutamolu u dorosłych); po podaniu dawki 5 mg kg-1 po 20 minutach następuje 1 mg kg-1 h-1


I na koniec :

Jeśli nebulizacja nie powiedzie się, możliwe jest dalsze rozszerzenie oskrzeli przy użyciu leków dożylnych : siarczanu magnezu, salbutamolu, terbutaliny, epinefryny i aminofilin, a także można unikać intubacji i wentylacji oraz zmniejszyć ciśnienie  podczas wentylacji.

Propofol i ketamina są bezpiecznymi środkami indukującymi do intubacji tchawicy; ketamina utrzyma ciśnienie tętnicze i jest silniejszym środkiem rozszerzającym oskrzela niż propofol w astmie oskrzelowej wywoływanej przez metacholinę w owiec50,51 Succinylcholina zwiększy potas, co jest pomocne w przypadku wystąpienia hipokaliemii po podaniu β2 leków, ale sukcynylocholina może uwalniać histaminę; rokuronium jest bezpieczne










wtorek, 12 września 2017

CHAMP, czyli pomocny algorytm w podejrzeniu ostrej niewydolności serca


Informacje na podstawie Wytycznych ESC 2017

ONS - ostra niewydolność serca
NS - niewydolność serca

Ostra Niewydolność Serca to nagłe wystąpienie lub nasilenie objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych niewydolności serca, wymagające pilnej oceny i leczenia.
ONS może wystąpić po raz pierwszy (de novo) lub częściej jako nagła dekompensacja przewlekłej NS.

Czynniki wyzwalające NS:
-  tachyarytmia
-  bradyarytmia  
- wzrost ciśnienia tętniczego
- OZW
-  zakażenie - zapalenie płuc, infekcyjne zapalenie wsierdzia, posocznica
-  nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania soli, płynów lub leków
-  czynniki toksyczne - alkohol, narkotyki
-  leki - nlpz, glikokortykosteroidy, substancje o działaniu inotropowoujemnym, kardiotoksyczne chemioterapeutyki
-  zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
-  zatorowość płucna
- operacja i powikłania okołooperacyjne
- zwiększenie napięcia układu współczulnego
- zaburzenia metaboliczne i hormonalne – zaburzenie czynności tarczycy, kwasica ketonowa w cukrzycy, zaburzenie czynności nadnerczy, nieprawidłowości związane z ciążą i okresem okołoporodowym
- zdarzenie naczyniowomózgowe
- ostra przyczyna mechaniczna – pęknięcie wolnej ściany, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ostra niedomykalność mitralna, uraz klatki piersiowej lub interwencja sercowa, ostra dysfunkcja zastawki własnej lub sztucznej wtórna do zapalenia wsierdzia, rozwarstwienia aorty lub zakrzepicy

W trakcie badania przedmiotowego i podmiotowego w celu szybkiej identyfikacji/wykluczenia i ewentualnego leczenia przyczyn/czynników wyzwalających ONS należy skorzystać ze schematu o akronimie CHAMP.

- C – acute coronary syndrome, czyli Ostry Zespół Wieńcowy
- H – hypertension, czyli Przełom Nadciśnieniowy
- A – arrhythmia , czyli Zaburzenia Rytmu Serca
- M – acute mechanical cause, czyli Mechaniczna Przeszkoda
- P – pulmonary embolism, czyli Zatorowość Płucna

Klasyfikacja pacjenta z ONS opiera się na profilach hemodynamicznych.
Pod uwagę w trakcie badania pacjenta należy wziąć ocenę zastoju i hipoperfuzję i wdrożenie właściwych medycznych czynności ratujących życie. 
W przypadku określenia hipoperfuzja należy rozumieć zaburzenia przepływu, a nie hipotensja.
Pisząc prościej - niewydolność może być spowodowana zaburzeniami przepływu krwi i jej składników, a nie spadkiem ciśnienia w naczyniach.
W przypadku nieprawidłowości wykrytych w badaniu przedmiotowym (zimne wilgotne kończyny, skąpomocz, zaburzenia świadomości, niskie ciśnienie tętna) może występować prawidłowe ciśnienie lub nadciśnienie.

W badaniu zastój mogą sugerować :
- zastój nad polami płuc
- symetryczne obrzęki obwodowe ( u pacjentów unieruchomionych w łóżku  należy zwrócić uwagę na obrzęki obwodowe powstających grawitacyjnie)
- poszerzenie żył szyjnych
- powiększenie wątroby,
- wodobrzusze, powiększenie obwodu brzucha według oceny pacjenta lub rodziny

Cechy zaburzeń perfuzji :
- zimne, spocone kończyny,
- skąpomocz,
- splątanie, zaburzenia świadomości, senność, zawroty głowy
- niskie ciśnienie tętna

* pacjent ciepły, suchy – brak hipoperfuzji - brak zastoju
* pacjent ciepły, mokry” – brak hipoperfuzji, obecne cechy zastoju
* pacjent zimny, suchy” – obecna hipoperfuzja, brak zastoju
* pacjent zimny, mokry” – obecna hipoperfuzja, obecne cechy zastoju.


Źrodło : www.mp.pl
              Kardiologia Ratunkowa
              materiały własne

Popularne - Polecane

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019

Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia  nie zdobywa) ...