wtorek, 28 sierpnia 2018

Captopril, czyli inne spojrzenie na doraźne obniżanie ciśnienia


Bardzo ciekawy i praktyczny wpis na podstawie wykładu w trakcie I Krakowskiej Konferencji  Hipertensjologicznej - Nadciśnienie Tętnicze 2018 – 
dr hab. n. med. Marek Klocek
- I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ CM, Kraków

Istotne informację zawarte w wykładzie dotyczą przede wszystkim profilaktyki i postępowania w warunkach domowych przez samych pacjentów. Jednak wskazane jest stosowanie zaleceń w przypadku wezwania zespołu ratownictwa medycznego lub zgłoszenia się pacjenta do SOR.
Warto wspomnieć na wstępie, że zawarte poniżej granice czasowe nie będą miały zastosowania w warunkach ZRM, jednak połączenie leków w obniżaniu ciśnienia tętniczego jest bardzo praktyczne
Istnieję problem związany z niecierpliwością pacjenta w oczekiwaniu na efekt. W praktyce po przyjęciu 1 tabletki i pomiarze ciśnienia tętniczego po 10-15 minutach wzywany jest ZRM.

W ramach przypomnienia :
ACEI - inhibitor konwertazy angiotensyny
NIBP - Non Invasive Blood Pleasure , Nieinwazyjne Ciśnienie Tętnicze
SIBP - Sistolic Invasive Blood Pleasure, Skurczowe Ciśnienie Tętnicze
DIBP- Diastolic Invasive Blood Pleasure, Rozkurczowe Ciśnienie Tętnicze

Działanie ACEI polega na hamowaniu enzymu konwertazy angiotensyny, który przekształca angiotensynę I (AT I) w angiotensynę II (AT II). W efekcie zmniejsza się we krwi poziom AT II, która w nadmiarze obkurcza naczynia, powodując wzrost ciśnienia tętniczego.
ACE-inhibitory poza zmniejszaniem ciśnienia tętniczego działają przeciwmiażdżycowo, hamują powiększanie się lewej komory oraz jej włóknienie.
ACE-inhibitory wydłużają życie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, z niewydolnością serca oraz z upośledzoną kurczliwością lewej komory serca.

Dostępne na polskim rynku :
  • Benazepryl
  • Chinapryl
  • Cilazapryl
  • Captopril
  • Lizynopryl
  • Peryndopryl
  • Ramipryl
  • Trandolapryl


- Captopril stosowany doraźnie nie służy do stałego "regulowania ciśnienia", opanowania lęku, objawów nerwicy czy zastępowania regularnego leczenia.
- Obniżenie NIBP odpowiednio dla SIBP o 1/4 wartości początkowej
- Obniżenie NIBP odpowiednio dla DIBP o 1/5 wartości początkowej
Optymalnie do wartości bliskiej lub mniejszej od 160/110 mmHg w czasie 6-8 godzin
Łagodne obniżanie wartości u pacjentów > 75 roku życia, z cukrzycą i przebytym zawale serca.
Należy zastosować metodę " do 4 tabletek metodą 2-1-1"

Według wiedzy specjalistycznej :
Captopril 25 mg s.l ( podjęzykowo ) zalecany jest pacjentom jeśli w 2-krotnym pomiarze >170 mmHg SIBP ( ciśnienie skurczowe)

Zaleca się ponowny pomiar dopiero po 50 minutach.
Jeżeli nadal brak zadowalającego efektu -> kolejna ( trzecia) tabletka Captopril s.l + lek hipotensyjny stale stosowany przez pacjenta ( furosemid, amlodypina, b-bloker, statyna, inne ACEi )
Przy 4-tej tabletce należy dołączyć do powyższych wariantów lek uspokajający - hydroksyzyna, klonazepam czy relanium

Wniosek :
Przed wykonaniem telefonu do Centrum Powiadamiania Ratunkowego i wezwaniem ZRM lub wizytą u lekarza rodzinnego czy w SOR:
- pacjent powinien na początku zmierzyć ciśnienie tętnicze2-krotnie w odstępie czasu
- od zastosowania pierwszej dawki leku do ostatniego pomiaru mija minimum 3 godziny z ewentualnym włączeniem 4-tej tabletki i innych leków

Przeciwwskazania do stosowania ACEI :
  • w reakcjach uczuleniowych
  • podczas ciąży i okresu karmienia piersią
  • przy obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki
  • w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, przy dużym zwężeniu zastawki aortalnej
  • w objawowej hipotensji
  • przy hiperkaliemii >5,0 mmol/l
  • przy stężeniu kreatyniny w surowicy >220 umol/l (2,5 mg/dl)
  • gdy występuje uporczywy kaszel
  • gdy w wywiadzie lekarskim stwierdzono obrzęk naczynioruchowy.

Źródło: www.mp.pl i materiały własne




piątek, 24 sierpnia 2018

Pewne oznaki śmierci, czyli kilka wskazówek jak unikać błędów w ocenie

Wydawać się może, że pewne objawy śmierci są tak jasne, widoczne i niepodważalne, a jednak wymagają dokładnej oceny, aby uniknąć ewentualnego błędu w codziennej pracy. Poniżej kilka wskazówek sugerujących postępowanie w przypadku pacjentów ze znamionami śmierci.



1) Ocena krążenia
– brak tętna na dużych naczyniach tętniczych (tętnice szyjne i udowe ) i wysłuchanie ewentualnych tonów serca podczas osłuchiwania przez ≥2 min.
Trudność w wyczuciu tętna może być spowodowane m.in. zaawansowaną miażdżycą łuku i rozwidlenia aorty, implantacją stentów w tętnicach szyjnych oraz zbyt krótkim czasem badania tętna lub osłuchanie tonów serca,
Należy zwrócić uwagę na ewentualnie występujący zespół MAS (Morgagniego, Adamsa i Stokesa), czyli możliwość wystąpienia asystolii 3–5 s i powrót spontanicznego rytmu z zachowanym krążeniem
2) Ocena oddychania
– zbyt krótki czas obserwacji oddechu w przypadku nieregularnego i spowolnionego oddychania w przebiegu kwasicy, zatruć lekami i narkotykami, zapaleń, guzów i obrzęku mózgu
- skurcze mięśni szyi i klatki piersiowej mogą imitować oddech nawet kilkanaście minut po zatrzymaniu krążenia, czego skutkiem może być opóźnienie ewentualnej resuscytacji
3) Reakcja źrenic na światło
– brak reakcji źrenic na światło może być wynikiem urazu tęczówki, chorób siatkówki i nerwu wzrokowego oraz podania środków rozszerzających źrenice;
- pacjent może mieć protezę gałki ocznej.
Objawy oddechowe i reakcja źrenic występują w ciągu kilku minut od zatrzymania krążenia.
Zgon można rozpoznać po stwierdzeniu jednoczesnego występowania wszystkich ww. objawów.


Stwierdzenie zgonu osoby wychłodzonej:
1. Zgon można rozpoznać, jeśli występują pewne znamiona śmierci
– zamarznięcie, plamy opadowe, stężenie pośmiertne, rozkład ciała.
- plamy opadowe można pomylić z plamami zastoinowymi powstającymi u chorych z zaawansowaną zastoinową niewydolnością serca (plamy zastoinowe odróżnia ustępowanie pod wpływem ucisku)
2. W razie znalezienia osoby wychłodzonej, bez czynności serca, podejmij resuscytację i kontynuuj ją równocześnie z ogrzewaniem ciała. Dopiero nieskuteczność działań resuscytacyjnych po normalizacji temperatury ciała uprawnia do stwierdzenia zgonu. .
3. Wykonanie EKG lub obserwacja kardiomonitora ułatwia i potwierdza rozpoznanie zatrzymania czynności serca, pod warunkiem zachowania prawidłowych warunków technicznych: odpowiedniego podłączenia elektrod, prawidłowego ustawienia cechy i sprawdzenia zapisu w kilku odprowadzeniach.
1) czynność elektryczna serca bez czynności skurczowej może się utrzymywać nawet przez kilkadziesiąt minut po zatrzymaniu krążenia
2) zmarły może mieć wszczepiony rozrusznik serca, utrzymujący czynność elektryczną.


Nieodwracalne zatrzymanie krążenia Kryteria nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia (przedstawione w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z 2010 r.):
1) podczas prawidłowo prowadzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) w ciągu ostatnich ≥20 min (≥45 min u dzieci ≤2. rż.) występują asystolia albo czynność elektryczna bez tętna (PEA, rozkojarzenie elektromechanicznie), a jednocześnie nie stwierdza się dotykiem samoistnego (niezwiązanego z uciskaniem mostka) tętna na tętnicach szyjnych lub tętnicach udowych
2) asystolia albo PEA i nieobecność samoistnego tętna na tętnicach szyjnych lub tętnicach udowych utrzymują się nieprzerwanie przez 5 min po zakończeniu RKO; w tym czasie nie stwierdza się też odruchów pniowych (reakcji źrenic na światło, odruchu rogówkowego i oczno-mózgowego, reakcji ruchowych na ból w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych i w obrębie twarzy na bodźce bólowe stosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego), gdy można ocenić te odruchy
3) zatrzymanie krążenia nastąpiło w sytuacji, w której lekarz leczący uznaje, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną RKO nie zakończy się przeżyciem i przez 5 min nieprzerwanie utrzymuje się asystolia albo PEA i nieobecność samoistnego tętna na tętnicach szyjnych lub tętnicach udowych; w tym czasie nie występują odruchy pniowe (gdy można ocenić te odruchy)
4) temperatura centralna ciała wynosi >35°C (w hipotermii należy prowadzić RKO i ogrzewać chorego).
Stwierdzenie nieodwracalnego zatrzymania krążenia dla potrzeb przeszczepienia narządów opiera się na opinii 2 lekarzy posiadających jedną z następujących specjalizacji: anestezjologia i intensywna terapia, medycyna ratunkowa, kardiologia, kardiologia dziecięca, choroby wewnętrzne.

źródło : Medycyna Praktyczna

Popularne - Polecane

Pierwsze Warsztaty EKG - SENiT PTK , Lublin 2019

Mimo braku możliwości rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii ( niestety ratownik medyczny takowej w ścieżce kształcenia  nie zdobywa) ...